探讨不同阶段年龄对阿托品试验结果的影响

陈玉先

（冀中能源邢台矿业集团有限责任公司总医院，河北 邢台 054000）

0 引言

窦性心动过缓是一种窦性心律频率低于每分钟60次的心律失常[1]，窦性心动过缓在临床上较为多见，亦可见于健康正常人，尤其是运动员，一般无症状，但少数有不同程度的头晕、胸闷、心悸、睡眠中憋醒史等症状，因此择期手术患者术前常需要对窦性心动过缓的性质进行判断，对保证患者手术的顺利进行有着非常重要的价值，阿托品试验是一种窦房结功能的辅助诊断试验，主要用于鉴别迷走神经张力增高或窦房结功能障碍所致的窦性心动过缓。为了解阿托品试验结果与患者不同年龄段相关性，将我院2013.7-2016.9接诊的阿托品试验患者121例，常规心电图检查窦性心动过缓，术前行阿托品试验以排除窦房结功能障碍，分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料

121例患者中，男性69例，女性52例，年龄16-84岁，平均年龄57岁，阳性患者64例，阳性率占52.9%；入选标准：常规心电图提示窦性心动过缓且试验前心率仍＜60次／分，除外标准：(1)已明确有较重器质性心脏病患者；(2)已确诊的颅内压增高疾病患者；(3)甲状腺功能明显异常者；(4)使用各种减慢心率药物等引起的窦性心动过缓者；(5)阿托品禁忌症患者。

1.2 方法

1.2.1 阿托品试验方法

常规12导联心电图再次确定心率＜60次／分，抽取阿托品0.02mg/kg，最高不超过2mg，不加稀释，静脉注射。于注药后即刻、1、3、5、10、15、20min各描记肢导心电图，计算心率，并观察有无其它变化。

1.2.2 分组

根据不同年龄段的患者划分为①组＜40岁11例，40岁≤②组≤59岁50例，③组≥60岁60例。

1.3 诊断标准

注射阿托品后最大窦性心率仍＜90bpm，为阳性，发作心律失常及其它问题提示可疑阳性。

1.4 统计学标准

应用SPSS l9.O统计软件进行数据处理，计数资料以率(%)表示，采用行×列表资料χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

121例患者,阳性患者64例,占52.9%；阴性57例，占47.1%。其中①组＜40岁11例，阳性1例，阳性率9.09%；40≤②组≤59岁50例，24例阳性，阳性率48%；③组≥60岁60例，39例阳性；阳性率65%；男组69例，32例阳性，阳性率46.38%，①组＜40岁10例，阳性1例，阳性率10%；40≤②组≤59岁23例，阳性11例，阳性率47.82%；③组≥60岁36例，阳性20例，阳性率55.56%；女组52例，阳性32例，阳性率61.54%；①组＜40岁1例，阳性0例，阳性率0%；40≤②组≤59岁27例，阳性13例，阳性率48.15%；③组≥60岁24例，阳性19例，阳性率79.16%；阳性率结果比较，差异有统计学意义。见表1。

3 讨论

本研究发现，不同年龄段组对阿托品试验结果影响不同。其中①组＜40岁，阿托品试验阳性率较低9.09%；40≤②组≤59岁阿托品试验阳性率明显增大为48%；③组≥60岁阳性率已增至65%。不同年龄阶段阿托品试验阳性率随年龄增长而增高，与本人既往研究相符[2]。影响阿托品试验结果的年龄性别特征一文中，证实阿托品试验结果与年龄性别有关。男组中①组＜40岁，阳性率10%，与总数阳性率接近，而女组＜40岁为0；男组中40≤②组≤59岁，阳性率47.82%，女组为48.15%，二组均与总数相关年龄段阳性率接近；男组中≥60岁，阳性率55.56%；女组同年龄段阳性率：79.16%；明显高于平均的65%，而男组同年龄段组低于平均阳性率65%。

表1 阿托品试验结果与不同年龄段组间比较

阿托品试验是通过给窦性心动过缓患者注射一定剂量的阿托品，以解除副交感神经对窦房结的抑制作用，加快心率，用以检测窦房结本身是否发生器质性病变。试验阴性，常提示窦性心动过缓为迷走神经功能亢进所致；阳性，考虑窦房结功能不良，有患病态窦房结综合征(SSS)的可能。

病态窦房结综合征是窦房结或其周围组织的器质性病变引起的起搏功能或激动传导障碍的一系列的心律失常，如：持续严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、心动过缓心动过速综合征[3]。缓慢性心律失常是以心率减慢为特征的疾病，美国心脏病协会规定成人心率低于60次，即为缓慢性心律失常，临床常见的类型为病态窦房结综合征、房室传导阻滞等[4]。

SSS多由冠状动脉粥样硬化性心脏病、退行性变、特发性硬化、心肌病、心肌炎、风心病、外伤、外科手术损伤、高血压病等引起。少数为家族性或特发性病例，偶见患者在少儿时期便表现为病窦，而未发现任何心脏异常[5]，极少数由系统性红斑狼疮累及窦房结功能引起[6]。

本研究121例患者，阳性患者64例，占52.9%；阴性57例，占47.1%。其中①组＜40岁11例，阳性1例，阳性率9.09%；40≤②组≤59岁50例，24例阳性，阳性率48%；③组≥60岁60例，39例阳性；阳性率65%；三组之间比较差异均有统计学意义。与上述观点相符。从本组资料看，阿托品试验阳性率随①、②、③组年龄段增高而上升，符合本人的既往研究，60岁以上的老年人较易存在窦房结功能低下的问题，是SSS的好发人群。

窦房结的血液供应约58%由右冠状动脉近端提供，而左冠状动脉回旋支近端约占28%，窦房结动脉发自右冠状动脉近端，为唯一向窦房结供血的动脉，它贯穿窦房结中央，窦房结P细胞通过结缔组织附着于窦房结动脉上，窦房结功能因此极易受到缺血影响，而冠心病又是中老年人的常见病和多发病；急性心肌梗死时特别是下、后壁梗死时，会有半数以上患者发生心动过缓。由慢性冠状动脉供血不足引起的，多表现为疾病进程进行性加重，致一些患者被植入永久起搏器[7]。经冠状动脉造影证实的冠心病患者，根据发病年龄分为早早发组（≤45岁）、早发组（男性：46-55岁；女性：46-65岁）和迟发组（男性＞55岁，女性＞65岁），冠心病的发病率分别为11.09%，41.50%，47.41%[8]。而早早发组、早发组、迟发组年龄分别与本研究①组、②组、③组年龄段接近。本研究①组＜40岁11例，阳性1例，阳性率9.09%；40岁前冠心病患病率低，有报道40岁以后开始增多，每10岁约增加1倍，同时40岁后窦房结内的细胞会随着年龄的递增而出现退行性变。所以窦房结的增龄性退行性变可能是老年人SSS及老年人阿托品试验阳性率高的主要原因之一。陈玉先[9]报道至少有一支冠脉闭塞患者非Q波组，平均年龄62.90岁，Q波组，平均年龄59.37岁；与本研究③组≥60岁阳性率明显增高相符。老年人心脏传导系统中起搏细胞和传导细胞，随着年龄增长以弹力，网状和胶原纤维组织增加而取代，以及脂肪浸润和钙化；病变范围及程度为传导系统中的部分或全部。这是老年人SSS的病理基础。主要为窦房结P细胞及其周围纤维的病变。如累及心房或房室交界区即为双结病变。多见于：①冠心病：而冠心病的发生发展与年龄有关。也有学者研究发现部分冠脉粥样硬化的SSS患者窦房结动脉无病变，SSS在临床经研究者证实伴冠心病者不超过25%，心梗时除急性下壁和侧壁梗死可发生SSS，其它的少见且多呈暂时性表现；当然冠心病还有其危险因素如：（1）高血压；（2）糖尿病；（3）超重等因素。

另外③组≥60岁老年人最常见的基本疾病是随年龄增长的窦房结及周围组织退行性变化所致；心肌炎和心肌病，如风湿性、病毒性心肌炎，原发性心肌病，系统性红斑狼疮等；外伤，手术等引起窦房结供血不足时致窦房结功能障碍；高血压病、甲亢、先心病、风心病，药物中毒，严重电解质紊乱、洋地黄类，β-肾上腺素能阻滞药，钙通道拮抗药，抗心律失常药物等致窦房结功能损害。临床上引起SSS的病因较多。40岁后窦房结内的细胞会随着年龄的递增而逐渐出现退行性变。针对女组③组≥60岁，阳性率明显增高，阳性率79.16%，远高于男组③组≥60岁，差异有统计学意义。本人既往研究至少有一支冠脉闭塞的患者中Q波组发病年龄女性较男性晚9.07岁，非Q波组女性较男性晚5.36岁；刘海伟等[10]报道女性确诊冠心病的平均年龄较男性5岁；吕磊和吴天源[11]报道心梗患者发病年龄女性较男性晚7年。③组≥60岁，女组阳性率79.16%，间接因素可能与女性体内雌激素逐渐减少缺乏保护作用致冠心病发病率高有关。

综上，①组＜40岁，阿托品试验阳性率低，40≤②组≤59岁，阳性率逐渐增长，③组≥60岁，阳性率明显增高，尤其为女组，差异有统计学意义。阿托品试验结果不同年龄阶段阳性率随年龄增长而增高，大于60岁女性阳性率明显增高。对早期发现SSS，及时治疗，预防心源性猝死的发生，有重要意义。对于≥60岁老年人发现有窦性心动过缓时应更要警惕是否存在SSS，尤其女性患者，应进一步做阿托品试验、动态心电图检查予以排除。对明确诊断为SSS，却无临床症状患者，密切随访；对于择期手术患者，尤其是≥60岁女组，更易发生心血管事件。结合临床考虑安装心脏临时起搏器来保证医疗安全。对已有明显临床症状的患者可安装永久性起搏器以改善生活质量及预防心源性猝死的发生。