基于单中心的双原发性肝细胞肝癌和肝内胆管癌术后疗效影响因素分析

李小龙，潘虎晓，施国明，黄 成，蔡加彬，孙惠川，纪 元，周 俭，樊 嘉，沈英皓*

1.复旦大学附属中山医院肝脏外科，上海 200032 2.江阴市中医肝胆医院普通外科，江阴 214404 3.复旦大学附属中山医院病理科，上海 200032

双原发性肝细胞癌与肝内胆管细胞癌(double primary hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma，dpHCC-ICC)是一种罕见的特殊类型的肝脏恶性肿瘤[1]。目前对dpHCC-ICC的报道仅限于个案，其临床特点及预后影响因素鲜有报道。本研究回顾分析了复旦大学附属中山医院收治的26例经手术切除术后病理证实为dpHCC-ICC患者的临床资料，分析其临床诊治特点及预后，以期提高临床对dpHCC-ICC的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析1999年9月至2016年5月在复旦大学附属中山医院行手术治疗且术后病理诊断为dpHCC-ICC的26例患者的临床资料。其中，20例体检时经B超、CT或MRI发现，3例因右上腹胀痛不适或腹胀就诊，2例因为纳差乏力就诊，1例因扪及腹部包块就诊。术前患者均未被明确诊断为dpHCC-ICC。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 影像学资料 26例患者中22例行彩超检查，均为肝脏低回声实质性占位，提示肝脏恶性肿瘤。24例行增强MRI检查，3例提示HCC，2例提示ICC，1例提示恶性肿瘤合并血管瘤，其余18例均提示肝脏实质性占位(考虑恶性肿瘤)。9例行超声造影检查，均提示实质性占位，仅1例提示为“肝右叶实质占位2枚，考虑恶性肿瘤，少见类型肿块不除外”，但未能确诊。3例行增强CT检查，均提示实质性占位，考虑恶性肿瘤。典型dpHCC-ICC患者的增强MRI影像见图1。

1.3 手术治疗 26例患者均行根治性R0切除[2]。根据肿瘤的大小、个数及所在位置涉及的肝段数目，在根治性切除的前提下行小范围手术切除(切除范围 ≤ 3个肝段)或大范围手术切除(切除范围大于3个肝段)。

图1 典型dpHCC-ICC患者的增强MRI影像

1.4 dpHCC-ICC的诊断标准 dpHCC-ICC的临床诊断困难，尚无有效的术前诊断标准，确诊需病理学诊断。病理学诊断依据苏木精-伊红(H-E)染色，同时发现HCC和ICC发生，且两者间无直接接触。其中，HCC癌细胞胞质呈嗜酸性颗粒状，可呈梁索型，假腺管样或实体性排列，形成血窦样结构，可产生胆汁或甲胎蛋白；ICC癌细胞胞质淡染，呈嗜碱性，形成腺样构造，产生黏液而不含胆汁(图2)[3]。

1.5 术后复查及随访 自手术之日起，术后第1个月复查，随后每3个月复查1次，手术1年后每6个月复查1次。术后采用电话和门诊结合的方式进行随访，截至2017年7月，随访终点为死亡、复发或随访截止。

图2 典型dpHCC-ICC患者H-E染色结果

2 结 果

2.1 dpHCC-ICC患者的临床病理特点 结果(表1)表明，入院后实验室检查结果：HBsAg阳性17例 (65%)；12例γ-谷氨酰转肽酶(GGT)明显升高，5例升高2倍以上；甲胎蛋白(AFP)：64.9 ng/mL(4.0～519.5)、CA19-9：15.0 U/mL(10.5～38.7)，其中15例AFP升高，10例CA19-9升高，两者同时升高7例。所有患者肝功能为Child-Pugh A级。肿瘤中位直径为3.3 cm (2.0～7.1)。肿瘤数目：2个19 例 (73%)，HCC、ICC各1个；> 2个7 例 (27%)，包括HCC 2个和ICC 1个4例、HCC 1个和ICC 2个2例、HCC 3个和ICC 1个1例。巴塞罗那分期(BCLC)A、B、C期分别为11、13、2例。术后病理证实微血管侵犯(microvascular invasion，MVI)4 例(15%)；肝门淋巴结转移均阴性(100%)。根据AJCC第八版肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)分期标准，TNM分期为Ⅰ期0例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11例，Ⅳ期1例；根据第八版肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC)分期标准分为:Ⅰ期0例，Ⅱ期25例，Ⅲ期1例，Ⅳ期0例。

表1 dpHCC-ICC患者临床病理资料

HBsAg：乙肝表面抗原；HBeAg：乙肝e抗原；MVI：微血管侵犯；WBC：白细胞计数；HB：血红蛋白；PLT：血小板计数；TB：总胆红素；ALB：血清白蛋白；ALT：丙氨酸氨基转移酶；GGT：γ-谷氨酰转肽酶；PT：凝血酶原时间；Cr：血肌酐；MELD：终末期肝病模型评分；AFP：甲胎蛋白；CEA：癌胚抗原；CA19-9：糖类抗原19-9

2.2 复发及生存情况 26例患者均有完整常规随访资料，中位随访时间为17个月，无失访。截至末次随访时间，26例患者中有10例存活，其中8例未复发、2例带瘤存活。共18例复发，6例肝内单个肿瘤复发、7例肝内多个肿瘤复发，其中再次行手术治疗者5例(术后病理提示为ICC 3例、HCC 2例)，其余均行经皮射频消融(radiofrequency ablation, RFA)和(或)肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoebolization, TACE)；另5例为全身多处转移，行系统化疗或对症支持治疗。术后1、3、5年的OS与RFS分别为92%、73%、62%与73%、40%、20%；中位总体生存时间及无瘤生存时间分别为62.7个月和17个月(图3)。

图3 dpHCC-ICC患者术后生存曲线

2.3 预后分析 单因素分析结果(表2)表明，影响dpHCC-ICC术后OS的指标有TB、MVI，影响术后RFS的指标有MVI、ALB、GGT及PA(P<0.004)。将以上因素纳入Cox模型进行多因素分析，结果表明：MVI是影响dpHCC-ICC患者OS的独立危险因素(HR=54.4，95%CI 3.3～889.2，P=0.005)；术前GGT >60 U/L(HR=11.2，95%CI 1.8～69.8，P=0.009)、ALB < 35 g/L(HR=19.9，95% CI 2.6～150.3，P=0.004)是影响 RFS的独立危险因素。

表2 dpHCC-ICC的单因素生存分析

HBsAg：乙肝表面抗原；HBeAg：乙肝e抗原；WBC：白细胞计数；HB：血红蛋白；PLT：血小板计数；TB：总胆红素；ALB：血清白蛋白；ALT：丙氨酸氨基转移酶；GGT：γ-谷氨酰转肽酶；PA：前白蛋白；AFP：甲胎蛋白；CEA：癌胚抗原；CA19-9：糖类抗原19-9.a终点事件发生率未达到50%，无法计算中位生存时间

2.4 dpHCC-ICC与CHC-CC患者临床病理资料的比较 将dpHCC-ICC的相关数据与经典型CHC-CC和干细胞型CHC-CC进行比较，发现3组间性别构成、ALT、GGT、MELD评分、肿瘤数量及TNM分期差异有统计学意义(P<0.041，表3)。1年、3年、5年OS：dpHCC-ICC患者为92%、73%、62%，经典型CHC-CC患者为78%、54%、42%，干细胞型CHC-CC患者为77%、71%、71%，所有CHC-CC患者为78%、56%、44%；各组间差异无统计学意义。1、3、5年RFS：dpHCC-ICC患者为73%、40%、20%，经典型CHC-CC患者为56%、31%、19%，干细胞型CHC-CC患者为52%、36%、36%，所有CHC-CC患者为56%、31、20%；各组间差异无统计学意义。在BCLC-B期亚群中，经典型CHC-CC患者的1、3、5年RFS分别为32%、5%、5%，dpHCC-ICC患者的1、3、5年RFS分别为69%、35%、35%，差异有统计学意义(P=0.041)。

3 讨 论

3.1 概 述 原发性肝细胞肝癌(简称肝癌)是我国常见恶性肿瘤之一。肝癌的主要类型包括上皮细胞型、间质型及混合型，这3类分别对应肝细胞肝癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICC)及混合型肝癌(CHC-CC)。而dpHCC-ICC是肝癌一种较为罕见的特殊类型，其定义为HCC和ICC同时发生，但两种肿瘤成分之间没有互相浸润，无移行过渡，实质是一种“碰撞肿瘤”[1，3-5]。

dpHCC-ICC发生较CHC-CC更少。美国国立癌症研究所SEER数据库统计结果显示，1988年至2009年新发肝癌病例包括52 825例HCC、7 181例ICC、465例CHC-CC；其中CHC-CC占0.8%，而dpHCC-ICC的发病率远低于0.8%[6]。复旦大学附属中山医院肝外科1999年9月至2016年5月收治的19 713例肝恶性肿瘤中，HCC 18 388例、ICC 1 093例、CHC-CC 206例、dpHCC-ICC 26例(占0.132%)。因此目前临床对于dpHCC-ICC的临床诊断、病理特点及预后均认识不足。

3.2 发病机制 dpHCC-ICC的确切病因仍不十分清楚。有报道[7-8]证实，HCV相关的病毒性肝炎或肝硬化可能发挥重要作用。近年来，也有研究显示，肝祖细胞(HPC)在dpHCC-ICC的发病中扮演重要角色，其机制为：首先，HPC具有可以向肝细胞以及胆管细胞双向分化的潜力[9]；其次，在肝脏慢性炎症等诱因的刺激下，HPC可能出现双向分化并发生恶性增殖，导致dpHCC-ICC[10-11]。另外，成熟的肝细胞和胆管细胞也可能受到内在或外在因素的影响，出现恶变和转化，导致dpHCC-ICC的发生[12]。dpHCC-ICC和CHC-CC的发生可能具有一定相似性。有研究[12]认为，HCC和ICC可能独立出现，HCC首先出现并转变为ICC或ICC首先出现后转变为HCC；而HPC发生恶性转化后，会使HCC或ICC发生完全分化或不完全分化，导致CHC-CC或dpHCC-ICC。dpHCC-ICC的发病机制还有待于进一步探索。

3.3 临床表现及诊断 dpHCC-ICC的临床表现无特异性，常规生化检查不易诊断，因此术前的诊断率很低。部分患者肝功能受损时可出现肝酶升高，本研究有12例GGT明显升高。此外，部分患者术前AFP和(或)CA19-9升高，其中15例患者AFP增高、10例CA19-9升高、两者同时升高7例。一般B超、CT、MRI、超声造影、PET常用于发现肝内有无占位、血管受累情况、肝硬化评估及肝外远处转移情况，其图像的改变取决于HCC和ICC成分引起的间质纤维化程度的不同[2,13]。本研究中分别行增强MRI 24例、B超22例、增强CT 3例、超声造影9例，但术前均仅提示诊断为肝脏占位性疾病(考虑恶性肿瘤)，未能确诊dpHCC-ICC。

dpHCC-ICC的确诊金标准是病理诊断，病理标本主要通过经皮肝肿瘤穿刺活检术或经手术取得，但前者有导致肿瘤播散的潜在风险，因此确诊仍有赖于术后病理。一般情况下，当术前检查发现肝内多个肿瘤时，常以大的为主要肿瘤(倾向于HCC或ICC)，而小的肿瘤或肝内其他散在的肿瘤则被认为是卫星灶或肝内转移，从而忽视了dpHCC-ICC[12]。有亚洲学者[14]认为，AFP可作为HCC的肿瘤标志物，而CA19-9可作为ICC的肿瘤标志物。AFP和CA19-9水平同时升高且高于单纯的HCC或ICC，这可能是dpHCC-ICC的重要特征，或许可用于dpHCC-ICC与HCC或ICC的术前鉴别诊断[15]。因此，当影像学检查提示肝脏多个占位性病变、血清学检查发现AFP和CA19-9均升高且有肝炎病史的患者，不排除双原发肿瘤的可能。

3.4 治 疗 本研究患者均行肝脏肿瘤根治性R0切除手术，部分术后行预防性TACE术。当肿瘤复发，根据患者情况，分别行再次肝肿瘤切除手术、治疗性TACE术或RFA。

表3 dpHCC-ICC与CHC-CC患者临床病理资料的比较

HBsAg：乙肝表面抗原；HBeAg：乙肝e抗原；MVI：微血管侵犯；WBC：白细胞计数；HB：血红蛋白；PLT：血小板计数；TB：总胆红素；ALB：血清白蛋白；ALT：丙氨酸氨基转移酶；GGT：γ-谷氨酰转肽酶；PT：凝血酶原时间；Cr：血肌酐；MELD：终末期肝病模型；AFP：甲胎蛋白；CEA：癌胚抗原；CA19-9：糖类抗原19-9

本课题组认为，根据术后病理及肿瘤分期等选择化学治疗、介入治疗、放射治疗、生物治疗等综合治疗方法。同时，由于HBV和HCV感染与dpHCC-ICC的发生可能有一定相关性，且有效抑制HBV病毒的复制是预防HCC发生或复发的有效方法[16]，抗病毒治疗对于预防HBV或HCV感染患者发生dpHCC-ICC可能有效[17]。

3.5 预后因素 本研究多因素分析结果显示，MVI是影响dpHCC-ICC患者OS的独立危险因素，GGT > 60 U/L是影响dpHCC-ICC患者RFS的独立危险因素。有文献报道，HCC的MVI发生率为21%～63%[18]；其肿瘤分化程度越低，MVI发生率越高[19]。研究[20]表明，MVI是影响HCC预后的独立危险因素；MVI存在与否与HCC患者的复发和转移风险相关。另有研究[21]表明，GGT是HCC易感人群的重要指标，部分HCC患者GGT升高，因此可用于肝癌大规模筛查和早期诊断；同时，GGT对于HCC患者预后判断有一定价值，单纯GGT升高或联合其他检验指标升高者预后相对差。研究[22-23]表明 ，ICC患者的术前GGT水平与该患者肿瘤复发有直接联系，即GGT是ICC患者RFS的独立影响因素；术前GGT越高，ICC患者胆道和血管浸润的可能性越大，其术后OS也越低。

3.6 dpHCC-ICC与CHC-CC比较 近期有研究[24]比较了dpHCC-ICC患者与同期HCC、ICC、CHC-CC患者的肿瘤复发率和生存率。其中，dpHCC-ICC患者的1年、3年、5年肿瘤复发率分别为30%、52%、52%，HCC患者为17.7%、40.2%、48.2%，ICC患者为27.1%、42.7%、53%；CHC-CC患者为25.3%、45.8%、66.1%；dpHCC-ICC患者的1年、3年、5年生存率分别为90%、77.1%、77.1%，HCC患者为97.5%、95%、86.9%，ICC患者为84.2%、59.6%、43.3%，CHC-CC患者为94.1%、73%、54.8%。有研究[15]表明，dpHCC-ICC的肿瘤复发率高于HCC而低于ICC，dpHCC-ICC的患者生存率要低于HCC而高于ICC，因此认为dpHCC-ICC的预后主要由ICC成分决定。本研究中，dpHCC-ICC和CHC-CC患者的生存率相似，但BCLC-B期患者中，经典型CHC-CC患者1年、3年、5年RFS分别为32%、5%、5%，dpHCC-ICC患者为69%、35%、35%，提示经典CHC-CC的RFS低于dpHCC-ICC(P=0.041)。

综上所述，dpHCC-ICC是肝癌中的罕见类型，其发病机制目前尚不明确。dpHCC-ICC术前诊断困难，预后与CHC-CC相似。术前GGT > 60 U/L、ALB < 35 g/L是影响dpHCC-ICC患者RFS的独立危险因素；病理证实MVI是影响dpHCC-ICC患者OS的独立危险因素。