复杂胫骨平台骨折手术时机与手术方式对疗效的影响

欧锐金，黄星

（罗定市人民医院骨科，广东 云浮 527200）

复杂胫骨平台骨折常由车祸等暴力损伤所致，其伤情复杂，常伴有严重的软组织损伤，给外科手术治疗带来了很大的困难［1］。复杂胫骨平台骨折手术既要处理骨折，又要兼顾软组织损伤，导致术后并发症较多，膝关节功能恢复不满意，致残率较高［2］。因此，对于复杂胫骨平台骨折，选择合理的手术时机和手术方式极为重要，本研究对2014年4月至2017年4月我院收治的60例复杂胫骨平台骨折手术患者进行回顾性分析，分析不同术式并发症发生率及膝关节功能恢复情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2014年4月至2017年4月我院收治的60例复杂胫骨平台骨折手术患者进行回顾性分析，其中男31例，女29例，年龄16～59岁，平均（35.4±3.3）岁，致伤原因：交通事故46例，暴力伤害10例，摔伤4例。所有患者根据手术方式的不同分为4组，A组为小切口或闭合复位，外固定；B组为膝前切口，双钢板固定；C组为膝内外双侧切口，双钢板固定；D组为膝外侧单切口，单钢板固定。4组之间性别、年龄、病程、Schatzker分型、损伤类型等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 各组一般资料对比

1.2 治疗方法

1.2.1 术前措施 术前进行CT、MRI等影像学检查对患者的损伤情况进行评估，对于开放性骨折，可急诊清创。术前可采用石膏制动，给予止血、脱水等治疗，必要时应用激素。待病情稳定后行手术治疗。

1.2.2 手术方案 A组：小切口或闭合复位。采用局麻，必要时可采用全身麻醉，仰卧位，对骨折处进行闭合复位，复位不佳可在胫骨外侧髁上缘进行小切口协助复位，后采用经皮外支架固定。B组：膝前切口，双钢板固定。采用全身麻醉，仰卧位。在髌骨上方2 cm至胫骨干上端做长约15 cm的切口，逐层切开皮肤、筋膜，适度剥离骨膜，复位胫骨内侧平台，用螺钉固定，切开胫前肌集群，暴露并复位外侧平台，螺钉、钢板固定。C组：膝内外双侧切口，双钢板固定。采用全身麻醉，仰卧位，膝外侧切口，在胫骨外髁上缘至胫骨结节行15 cm弧形切口，切开胫前肌群附着点及冠状韧带，复位胫骨内侧平台，内侧切口在膝后缘，纵行切开10 cm左右，同样逐层切开，进行复位，双侧螺钉、钢板固定，必要时进行植骨。D组：膝外侧单切口同C组，单钢板固定，全身麻醉，仰卧位，采用钢板进行固定，必要时进行植骨。

1.3 观察指标 观察在手术后直到出院这段时间所有患者发生切口不愈合（切口疼痛、渗出）、皮肤缺损（术后见骨外露）、筋膜间室综合征（临床表现主要为出现剧烈疼痛及被动牵拉试验阳性，高度肿胀，骨折远端部分有静脉回流障碍，局部有麻木感，尿中出现肌红蛋白）、骨与软组织感染（主要表现为高热、中毒症状，活动障碍、深部疼痛，红肿、压痛；X线显示软组织充血、水肿）等术后并发症的情况，并按照不同手术时机（发病至手术间隔时间）进行分析对比。对所有患者随访12个月，记录患者发生骨折延迟愈合（骨折局部软组织水肿和压痛持续存在；X线表现为骨痂出现较晚，血沉长期增快）、内固定失败（骨折端肥大、硬化或萎缩以及骨折畸形愈合）、膝关节不稳、创伤性骨关节炎（关节疼痛，X线检查可见关节间隙变窄、软骨下关节面硬化、关节边缘有不同程度的骨刺形成）等远期并发症的情况，并采用纽约特种外科医院膝关节评分［3］（hospital for special surgery knee score，HSS）对所有患者的膝关节功能进行评价，满分100分，分数越高功能越好，大于80分则判断为优良即膝关节功能良好，HSS评分优良率=HSS评分80分以上的患者人数/该组所有患者人数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，比较采用方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时机与术后并发症的关系 不同手术时机发生切口不愈合、皮肤缺损、筋膜间室综合征、骨与软组织感染各项并发症的情况差异并无统计学意义（P＞0.05），但并发症总发生率存在显著差异（P＜0.05），随着时间增长，并发症发生率逐渐降低，6～8 d的并发症发生率最低（0.00%），8 d后的并发症发生率再次升高。见表2。

2.2 4组患者随访情况比较 各组远期并发症发生率并无统计学差异（P＞0.05），HSS评分优良率有所差异，其中B组最高，高于A组（P＜0.05）。见表3。

表2 手术时机与术后并发症的关系［n（%）］

表3 4组随访情况比较［n（%）］

3 讨论

复杂胫骨平台骨折常合并有严重的软组织损伤，损伤后软组织存在一定的水肿期，导致手术后伤口愈合不佳，并发症较多［4］。本研究显示不同手术时机发生切口不愈合、皮肤缺损、筋膜间室综合征、骨与软组织感染各项并发症的情况差异无统计学意义（P＞0.05），但总体并发症发生率存在显著差异（P＜0.05），随着时间增长，并发症发生率逐渐降低，6～8 d的并发症发生率最低（0.00%），8 d后的并发症发生率再次升高。骨折处周围软组织损伤严重，水肿较重，血供尚未重新建立，导致术后伤口不易愈合，并发症较高，随着水肿减轻和毛细血管再生［5］，在 6～8 d时手术术后并发症最低。但在8 d之后，由于伤处肉芽组织形成，导致手术难度增大，可能增大术中损伤，导致术后并发症增加［1］。多项研究均表明，对于复杂胫骨平台骨折，在伤后1周左右，皮纹出现时进行手术，术后并发症最少［6-8］。

对于手术方式的选择，需要根据患者的局部损伤情况及全身情况进行选择，小切口或闭合复位适合全身状况较差、局部损伤严重不能耐受手术的患者，其手术较为简单，损伤小［9］，但本研究结果可见，其HSS评分优良率仅为54.55%，这说明小切口或闭合复位对患者膝关节功能恢复的效果并不理想，可作为不能行其他手术患者的选择。膝前切口和膝外侧均为单切口，在手术过程中均有不同程度视野受限，在显露对侧平台时略有困难［10］。膝内外双侧切口虽然能够较好地暴露双侧平台，但若两侧切口距离较近，可能导致局部皮肤坏死［11］。本研究显示A、B、C、D 4组远期并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），B、C、D 3组HSS评分优良率比较差异也无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，对于复杂胫骨平台骨折，伤后6～8 d进行手术为最佳手术时机，术后并发症最少，各项手术方式各有优劣，可根据情况进行选择。