膝关节置换术后CPM锻炼与康复师指导下锻炼的效果比较

管明强，周观明

（佛山市中医院，广东 佛山 528000）

近年来世界范围内膝关节置换的手术量都在迅速增加，膝关节置换术的主要目的是缓解疼痛、重建关节功能、提高患者的生活质量。术后膝关节活动范围是影响关节功能的主要因素。持续被动训练仪（CPM）上世纪七十年代被广泛应用于膝关节置换术后的康复锻炼，然而近年来CPM锻炼的实际作用引起越来越多的争论［1］。现有研究大多是在所有患者均接受标准康复流程的基础上，探索增加CPM锻炼是否能给患者带来更大益处［2-3］。然而实际上目前在我国许多地区，标准化康复流程本身就难以保证。一项近年的调查报告显示即便是在北京地区也存在康复师数量不足的现象［4］。同时，国内外许多医院对患者平均住院日控制地越来越严格，膝关节置换术后患者的出院时间越来越早，这也要求患者术后接受更快速有效的康复锻炼。因此，本研究通过对比CPM和康复师指导下锻炼对膝关节置换术后患者的康复效果，探索在康复师人数不足背景下，CPM作为一种补偿措施的实际意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年10月至2015年10月佛山市中医院收治的膝骨性关节炎患者（全部接受全膝关节置换术）156例作为研究对象，随机分为3组，CPM组51例，康复师组53例，康复师联合CPM组52例。3组患者的性别、年龄、体重指数（BMI）、关节活动度（ROM）、疼痛的视觉模拟评分（VAS）等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会批准。纳入标准：（1）结合查体及影像学检查膝骨性关节炎诊断明确；（2）随访期间能够定期回院复查，临床资料完整；（3）签署参与本研究的相关知情同意书。排除标准：（1）双膝关节同时置换；（2）BMI大于40 kg/m2；（3）理解及合作能力受限；（4）有神经肌肉系统疾病；（5）术中出现重大并发症，如内侧副韧带撕裂等。

表1 3组患者的基线资料对比

1.2 方法

1.2.1 术前准备 手术之前，所有患者均接受有关术后康复锻炼的视频教育，内容包括：指导患者进行扶拐行走，踝泵锻炼，直腿抬高锻炼以及下蹲锻炼的技巧和频率。

1.2.2 术中处理 所有膝关节置换术均由同1名主任医师完成。所有患者均接受腰麻及手术切口局部浸润麻醉（鸡尾酒疗法），手术采用内侧髌旁入路，术中全部使用相同品牌膝关节假体（德国Link公司）。

1.3 术后疼痛管理 按照无痛病房的标准程序术后前3 d予以帕瑞昔布钠静脉滴注及丁丙诺啡透皮贴外用联合镇痛，术后4～7 d予以西乐葆口服及丁丙诺啡透皮贴镇痛，所有患者每次康复结束后均予以冰袋冷敷镇痛，每次冰敷30 min。

1.4 术后康复 CPM组患者每天接受2次CPM锻炼（被动地进行屈伸），每次持续30 min，屈曲活动范围增加进程以患者的最大承受能力为参照。康复师组患者每天接受2次康复师一对一指导下的康复锻炼（主要为压腿练习伸直，协助患者练习屈膝，指导步态平衡锻炼以及局部按摩）。CPM+康复师组患者则是上午接受康复师指导下的康复锻炼（内容与康复师组的相同），下午进行CPM锻炼（内容与CPM组相同）。上述所有康复锻炼均在术后第2天开始，一直持续到患者出院。为促进患者伸膝角度的改善，从术后当天开始，所有患者每天都要用2.5 kg的沙袋压腿，每天4次，每次15 min。

1.5 观察指标 VAS评分评估术后1周、4周、12周及24周静息状态下的疼痛情况。分别在术后1周、4周、12周及24周使用标准手持式量角器测量并计算患者膝关节的屈曲活动范围及伸膝活动范围（被动过伸膝关节产生的角度）。关节肿胀程度通过关节线以上7.5 cm的周径进行记录。术后4周、12周及24周用WOMAC评分记录膝关节功能状态。

1.6 统计学方法 应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术后静息疼痛评分比较 3组患者术后1周、4周、12周及24周静息疼痛评分差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 3组患者静息疼痛评分的比较

2.2 3组患者术后膝关节活动范围、肿胀程度及WOMAC评分 3组患者术后1周膝关节屈曲活动角度都达到100°以上，其中以CPM组患者屈曲活动角度最大（P＜0.05）。3组患者在术后4周、12周、24周膝关节伸膝活动范围、关节肿胀程度、WOMAC评分方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 3组患者术后膝关节肿胀、活动度及功能方面比较

3 讨论

CPM用于膝关节置换术后康复已有多年的历史，早期的多数文献肯定了其在改善膝关节术后屈曲活动范围，促进关节功能康复方面的作用［5-6］。研究认为在标准康复流程的基础上使用CPM并不会给患者的膝关节功能康复带来更好的效果［3，7］。与膝关节置换技术的迅速推广相比，我国关节置换术后康复的发展却相对滞后。康复师数量不足，技术培训力度薄弱的现象较为普遍。另外，骨科与康复科之间缺少配合，膝关节置换术后患者的康复实际上多数由护理人员完成。在这种情况下膝关节置换患者很难获得标准的康复流程。因此我们希望通过本研究来探索CPM是否作为上述康复师数量不足甚至完全缺席的一种补偿措施。

有研究认为与康复师相比，CPM可以引起更严重的疼痛，增加术后止痛药的使用量［8］。本研究3组患者术后1周、4周、12周和24周的静息疼痛评分并无明显差别。我们分析这主要是因为目前我们医院骨关节科已全面开展无痛病房服务，在超前镇痛原则的指导下，已经可以成功避免术后剧烈疼痛的发生。

3组患者术后1周膝关节屈曲活动角度都达到100°以上，提示3种锻炼方式均可以有效促进患者膝关节置换术后屈曲角度的恢复。虽然术后1周时CPM组患者屈曲活动角度最大（P＜0.05），3组患者在术后4周、12周、24周膝关节屈曲活动角度的差异并无统计学意义（P＞0.05），这一结果提示CPM虽然在术后早期可以更快地促进膝关节屈膝角度改善，但是3种方法促进膝关节屈膝角度改善的远期效果相同。3组患者在各个时间点上的伸膝活动范围以及术后4周、12周、24周3组患者WOMAC评分无显著差别，提示3种康复锻炼方式都可以有效促进膝关节置换术后关节功能的恢复。

综上所述，在良好术前视频宣教的基础上，CPM锻炼与康复师指导下锻炼在术后静息痛、肿胀程度、中远期膝关节活动范围及膝关节WOMAC评分方面无显著性差别。CPM可以在短期内改善膝关节屈曲角度，在康复师数量不足或者缺位的情况下，CPM可以临时作为一种有效的补偿手段。尽管如此，为了给膝关节置换患者提供更舒适、更人性化的术后康复，仍然需要加强康复师培养力度，提高康复师队伍的规模及技术水平，并加强骨科与康复科的协作。