中心静脉导管胸腔引流术在胸腔积液治疗中的作用

李剑明，梁锦松，饶新辉

（梅州市人民医院呼吸内科，广东 梅州 514021）

胸腔积液作为临床比较常见的一种症状，可能会诱发气喘、胸闷及胸痛等，严重情况下会影响呼吸与循环功能，短期内造成患者死亡［1］，需及时采取措施处理。传统治疗方案为胸腔穿刺术，通过针管抽吸方式处理，除了会费时与费力，在恶性肿瘤等诱发的胸腔积液中还会因不断生成积液而反复穿刺，引发多次痛苦，使得治疗效果较差［2］。近几年，中心静脉导管胸腔引流术逐渐成熟，在胸腔积液中应用起来，显示有不错效果，我院针对收治的70例胸腔积液患者进行了分组研究，将结果作如下报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月至2017年6月梅州市人民医院收治的胸腔积液患者70例作为研究对象，所有患者经胸部X线或B超、CT等检查显示符合胸腔积液诊断标准［3］，其中，胸腔积液均大于500 ml即属于胸腔积液，胸腔积液500～800 ml为中量胸腔积液，＞800 ml为大量胸腔积液；患者出现不同程度呼吸困难、胸闷。纳入标准：⑴符合胸腔积液诊断标准；⑵签署知情同意书。排除标准：⑴不能自主配合研究；⑵合并严重心、肝、肾等脏器病变；⑶妊娠期或哺乳期患者。按照入组序号的奇偶性进行分组，奇数为对照组，偶数为研究组，各35例。对照组中男20例，女15例；年龄20～78岁，平均（58.4±4.9）岁；胸腔积液发生位置：单侧23例，双侧12例；原发病情况：外伤16例，肺部感染8例，心衰6例，肝衰5例；中量胸腔积液25例，大量胸腔积液10例。研究组中男22例，女13例；年龄21～76岁，平均（58.7±4.7）岁；胸腔积液发生位置：单侧25例，双侧10例；原发病情况：外伤17例，肺部感染8例，心衰和肝衰各5例；中量胸腔积液26例，大量胸腔积液9例。2组患者在年龄、性别、胸腔积液位置、原发病以及胸腔积液情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取传统胸腔穿刺引流术治疗，B超引导下定位，选择腋后线第6～8肋间隙作为穿刺点，确定表皮与积液距离，取坐立位，病情危重、不宜搬动则改为自然仰卧位，用利多卡因局部麻醉，超声引导下完成穿刺。采取普通针头或长针头穿刺胸膜腔后，采取注射器（50 ml）定期抽吸胸腔积液，第1天抽取积液600 ml左右，此后每日抽取1 000 ml以内，肉眼观察不能再抽液48 h后经超声确认胸膜内已无积液可停止抽取。

1.2.2 研究组 采取中心静脉导管胸腔引流术治疗，穿刺前处理方式、穿刺点的选择、操作医生均与对照组相同，选取腋中线偏后穿刺胸腔（Y型穿刺针），采取扩张器将皮肤扩张后，用“J”型金属导丝顺着针芯进入胸腔，将穿刺针拔出后，顺着导丝导入中心静脉导管（长度20 cm、直径1.7 mm、16 G），导入胸腔长度为13～15 cm。将导丝拔出后以无菌贴膜将中心静脉导管固定于胸壁皮肤，以纱布包裹，末端则连接引流袋，第1天抽取积液600 ml左右，此后每日抽取1 000 ml以内［4］，肉眼观察可以关闭引流管48 h后经超声确认胸膜内已无积液可停止引流，引流管留置时间通常为15 d。

1.3 观察指标 2组患者的总引流量、操作时间、一次操作成功率、积液吸收时间、住院时间，引流期间并发症情况。其中总引流量是指首次抽取至最后一次抽取所有积液的量的总和；操作时间是指每日抽液的平均时间；一次操作成功率是指首次穿刺、抽液或引流成功的患者比例；积液吸收时间是指从首日抽液开始到最后一次抽液结束总共所需要的天数；住院时间中涉及的出院标准2组患者相同。并发症包括气胸、胸膜反应、包裹性积液、胸膜粘连、继发感染和出血等。气胸的诊断标准：患者出现突发性胸痛、胸闷、呼吸困难或刺激性咳嗽等症状，经X线胸片检查有气胸线，即可诊断为气胸；胸膜反应诊断标准：患者出现胸闷、头晕、连续咳嗽、出汗、面色苍白甚至晕厥等以上症状中任何两项可诊断为胸膜反应；包裹性积液：经X线影像检测在切线位时可见梭形阴影、密度均匀、边缘光滑锐利、上下缘与胸壁的夹角为钝角可诊断为包裹性积液；胸膜粘连：经X线影像检测可见灰白色纤维结缔组织，表面为肉芽组织，脓腔内有大量坏死组织及积脓，胸膜增厚及粘连在一起即可判断为胸膜粘连；继发感染：若患者在抽取积液为浑浊液体，检测 pH＜7.2，乳酸脱氢酶＞1 000 U/L，葡萄糖＜2.2 mmol/L，WBC＞10 000/mm3，革兰染色结果为阳性则可认为继发感染；出血：若抽出的积液呈淡红色，红细胞＞5×109/L则应判断为出血。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一次操作成功率上差异对比 研究组患者35例全部一次性穿刺置管成功，一次操作成功率高达100%，导管留置时间5～16 d，其中有4例患者第1次排液600 ml后出现堵塞，经过反复抽吸与调整后引流通畅；对照组患者28例一次性穿刺成功，平均穿刺次数1.9次，一次操作成功率为80.00%，研究组一次操作成功率显著高于对照组（P＜0.05）。

2.2 2组患者胸腔积液引流量等对比 2组患者在总引流量上比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者操作时间、积液吸收时间、住院时间显著短于对照组（P＜0.05），见表1。

2.3 2组患者引流期间并发症发生率上差异对比 研究组患者引流期间并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 2组患者胸腔积液引流量等指标比较（x±s）

表2 2组患者引流期间并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

胸腔内液体主要是由静水压较高的壁层胸膜所分泌，而由静水压较低的脏层胸膜毛细管静脉端吸收，使得吸收与滤过处于动态平衡状态，一旦发生病变则会打破平衡，即出现胸腔积液［5］。胸腔积液可分为漏出液与渗出液两种情况，若为漏出液则需采取积极治疗原发病处理措施，一般无需反复抽吸液体；若为渗出液，不管是脓性、结核性，还是恶性胸水等，都需反复抽吸液体，避免胸膜增厚、胸水过快增长等诱发呼吸困难［6-7］，本研究中患者的胸腔积液以渗出液为主。胸腔积液（渗出液）最为直接的治疗方法为引流放液，比如切开皮肤置入胸腔引流管或胸腔穿刺抽吸或中心静脉导管置管引流等方式。皮肤切开后安置胸腔引流管会对胸膜组织造成刺激与损伤，导致患者身心承受巨大痛苦，且创口感染发生风险较大。传统胸腔穿刺抽吸术尽管有一定效果，创伤小，但操作时间过长，而且每次都要在B超下定位，反复穿刺会增加气胸、出血、感染、胸膜粘连等并发症发生。中心静脉导管胸腔引流术则很好地避免了这些问题，成为近几年治疗胸腔积液比较有效的方式。

本研究结果显示研究组患者一次操作成功率显著高于对照组，而且操作时间、积液吸收时间、住院时间显著短于对照组，引流期间并发症发生率则显著低于对照组（P＜0.05）。中心静脉导管胸腔引流术治疗相比传统胸腔穿刺抽吸术而言有着这样一些优势：（1）操作更简单方便，导丝与导管长度上的标志易于被医生辨识从而使接通迅速，一般仅需5 min，三通接头便能很好地控制排液，引流袋也能随时放出液体，便于留取新鲜的标本；携带方便，患者不会受到体位的限制，对患者生活、休息等不会造成严重负面影响。（2）方法更安全与有效。中心静脉导管胸腔引流术仅需置管一次，手术属于微创疗法，伤口可无瘢痕愈合，导管与传统胸管比体积更小，其材质属于高柔韧性、抗凝血酶原生物适应性好，不会被扭曲与压扁，对胸壁肌肉与组织损伤小，可避免相关并发症发生［8］。（3）功能多样。导管开口可在不同平面，适合胸腔内注药，注入后能和胸膜之间充分接触，作用的时间更长，能发挥最大程度的作用。（4）中心静脉导管胸腔引流术可避免对患者反复、多次胸膜腔穿刺，减少相应并发症的发生，有微创的特点，安全性高，同时可促进患者尽快排出积液，也为持续引流提供条件。不过，中心静脉导管胸腔引流术治疗胸腔积液也存在一些不足，比如要严格把握其适应证，尤其是持续休克、严重出凝血障碍及穿刺处感染等情况不能应用；要严格按照无菌操作执行，控制好引流的量与速度，避免空气进入胸腔；此外，还要控制好穿刺进针的深度与位置，有积液或积血要及时停止进针［9］。

综上所述，在胸腔积液治疗中实施中心静脉导管胸腔引流术治疗可以明显提高一次操作成功率，而且减少操作时间、积液消失时间及住院时间，降低并发症发生率，值得借鉴。