基于德尔菲法和层次分析法的医疗设备购置决策研究*
2018-08-29张佳华秦文俊
黄 振 张佳华 秦文俊
医疗设备是医院中医疗、科研和教学的重要卫生资源，是影响医院建设和发展的重要因素之一[1-2]。医院如果盲目购置医疗设备或者使用不合理，势必带来资源的浪费，因此科学、合理购置医疗设备非常重要。目前，在现有条件下，医院如何保证必要的医疗设备配置、满足患者需求以及有效控制医疗费用的不合理增长是医院医疗设备管理的重要研究课题[3]。德尔菲法又称之为专家咨询法，是一种定性的研究方法，在医疗管理决策过程中使用较为广泛[4]。层次分析法作为定量的研究方法，在医疗设备购置研究中也有报道[5-6]。为此，本研究应用德尔菲法与层次分析法，对医疗设备购置过程科学决策进行分析，为各级医院购置医疗设备提供借鉴与参考。
1 德尔菲法与层次分析法
1.1 德尔菲法
德尔菲法是通过匿名方式广泛征求专家意见，经过多次反复的信息交流和反馈，使专家的意见趋于一致[7]。德尔非法通常开展2～3轮专家咨询，本研究进行2轮的德尔菲法，确定影响医疗设备购置的一级指标和二级指标。德尔菲尔法采用2轮专家问卷咨询，均通过电子邮件形式进行发送和收回问卷，咨询调查主要包括两套问卷。
(1)第一套问卷为专家基本情况调查表，其内容主要包括两部分：①专家性别、年龄、学历、职称、从事专业；②专家对调查内容的熟悉程度。
(2)第二套问卷为医疗设备购置决策咨询表，主要内容包括一级指标、二级指标的重要性评价和修改意见：①一级指标为使用需求、成本效益、设备管理3个维度；②二级指标为临床需要、科研需要、新技术开展需要等12项，其中一级指标、二级指标的重要性评价通过打分进行，按照重要性成分依次分为5分、4分、3分、2分、1分。
1.2 层次分析法
层次分析法是一种定量的研究方法，主要步骤为根据专家打分得到具体判断矩阵，然后对一级和二级指标进行两两相对重要性评分，并得到判断矩阵，然后求矩阵的最大特征根，并进行一致性检验，最后计算各级指标的权重[8]。
2 德尔菲法与层次分析法结果分析
2.1 德尔菲法
2.1.1 专家基本情况
(1)第一轮咨询。专家43人，男性17人(占39.53%)，女性26人(占60.47%)；平均年龄(39.12±1.67)岁；学历以本科为主，占65.12%；中级职称和高级职称分别为14人和27人，分别占32.56%和67.44%。所从事专业中，临床医学专业15人(占34.88%)，医疗设备管理(生物医学工程)专业23人(占53.49%)，医院管理专业5人(占11.63%)；专家工作年限为10～14年为30人(占69.77%)。
(2)第二轮咨询。专家43人，男性20人，女性23人；平均年龄(38.81±1.87)岁；学历以本科为主，有29人(占67.44%)；职称以高级职称为主，有28人(占65.11%)；从事专业中，以医疗设备管理(生物医学工程)专业为主，有27人(占62.79%)；工作年限主要集中在10～14年，有27人(占62.79%)。
从两轮专家基本情况来看，专家的年龄、职称、学历以及所从事专业能够有效互补，满足了德尔菲法的要求。
2.1.2 专家积极性
专家的积极性主要通过问卷的回收率反应[9]。第一轮共发放问卷43份，回收43份，问卷的回收率为100%，经复核问卷后剔除4份不合格问卷，实际有效问卷为39份，收回问卷的有效率为90.70 %。根据第一轮专家反馈意见，对专家认同率95%以下的进行修改剔除部分指标。第二轮发放问卷40份，回收40份，回收率为100%，剔除1份不合格问卷，实际有效问卷39份，问卷的有效率为97.50%。因此，两轮专家咨询问卷回收有效率均＞90%，表明专家的积极性较高。
2.1.3 专家熟悉程度
专家的熟悉程度主要通过自我评价，熟悉程度越大，专家意见越有价值，结果越可信[10]。问卷结果显示，第一轮39份有效问卷中，很熟悉为12人，占28.57%；熟悉有20人，占47.62%；一般熟悉的有7人，占16.67%。第二轮39份有效问卷中，很熟悉的有14人，占33.33%；熟悉有21人，占50.00%；一般熟悉的有4人，占9.52%。两轮专家无选择“不熟悉”，且选择“一般熟悉”的第一轮占16.67%、第二轮占9.52%。表明两轮专家对本次课题调查的内容较为熟悉，可见专家的熟悉程度较高，可信度高。
2.1.4 专家权威程度与协调系数
专家权威程度(Cr)计算公式：Cr=(Ca+Cs)/2[11]。本次结果显示，Cs为0.823，Ca为0.851，则权威系数Cr=0.837。因此专家权威程度(Cr)＞0.7，表明专家的权威程度较高。通过计算Kendall协调系数判断专家对本次评价指标的协调程度。第一轮、第二轮Kendall协调系数为0.487、0.494，接近0.5，经x2检验，差异有统计学意义(x2=303.71、x2=317.96；P＜0.05)，表明专家的协调程度较高。
2.2 层次分析法
2.2.1 构建目标树
根据专家咨询结果，本研究根据层次分析法的步骤和要求，建立影响医疗设备购置的因素目标树，总计分为3层。总目标集A=(B1，B2，B3)，项目层：B1为使用需求、B2为成本效益、B3为设备管理。子目标集(准则层)使用需求B1=(C1，C2，C3，C4)，成本效益B2=(C5，C6，C7)，设备管理B3=(C8，C9，C10，C11)(如图1所示)。
图1 影响医疗设备购置的因素目标树框图
2.2.2 判断矩阵建立与一致性检验
专家通过九级判断尺度表[6]进行打分，得到判断矩阵。判断矩阵A、B1、B2、B3具体情况；然后对一级指标、二级指标进行两两相对重要性评分(见表1)。
表1 九级判断尺度表
矩阵A，矩阵B1、B2和B3为：
通过求解矩阵的最大特征根并进行一致性检验，λmax为最大特征根，CI为一致性指标，RI为平均随机一致性指标，CR为随机一致性比率[12]；当CR＜0.1时通过一致性检验。本研究中通过计算，一级指标、二级指标的CR值均＜0.1。
2.2.3 权重的确定
一级指标、二级指标权重情况中，组合权重=一级指标权重×二级指标权重，见表2。
表2 影响医疗设备购置的因素各级指标权重
3 德尔菲法与层次分析法的优势
3.1 具备较好的科学性与合理性
德尔菲法是一种定性的预测方法，在管理决策中使用较为广泛，可靠性较强[13-14]。本研究进行两轮专家咨询，因此在操作过程中具有一定的严谨性。同时，在两轮专家构成中，其年龄、学历、职称、从事专业及工作年限结构合理，形成优势互补，较好的满足了德尔菲法操作的前提条件。在专家的积极性方面，两轮专家咨询问卷回收有效率均＞90%，表明专家的积极性较高。在专家权威程度方面，专家权威系数Cr值为0.851，＞0.7，表明专家的权威程度较高。此外，第一轮、第二轮Kendall协调系数为0.487、0.494，接近0.5，经x2检验，差异有统计学意义，表明专家的协调程度较高。在德尔菲法确定影响医疗设备购置的因素后，根据层次分析法操作步骤和要求，建立了3层目标树，然后确定了一级指标、二级指标。本研究显示，一级指标、二级指标的CR值均＜0.1。表明各层指标明确、清晰，各项权重无逻辑错误，符合实际要求。综上分析，从德尔菲法和层次分析的操作实施、操作过程均满足使用要求，表明本研究所确定影响医疗设备购置的因素以及权重的确定具有较好的科学性与合理性。
3.2 为医疗设备购置提供指导依据
研究结果显示，一级指标权重排序依次为使用需求(B1)、成本效益(B2)、设备管理(B3)，表明在购置医疗设备中，首先需要考虑的应该是临床的使用需求，同时成本效益、设备管理也会影响医疗设备的购置决策。这与国内学者余进等[6]的研究结果一致。在使用需求(B1)的子目标—临床需要(C1)、科研需要(C2)、新技术开展需要(C3)、设备更新需要(C4)权重依次为：0.304、0.298、0.256、0.142，提示医疗设备购置决策使用需求中，应注重临床急需必备装备，同时还需要考虑科研、新技术开展与设备更新等因子[6]。成本效益(B2)的子目标—收费标准(C5)、收入情况(C6)、支出情况(C7)中，权重最大是收入情况(C6)，其次是支出情况(C7)和收费标准(C5)。因为医疗设备效率中，更加关注其运营效率，也就是投入与产出是否合理。有研究显示，医院如果以低成本获取高效益，才能保证社会效益(公共利益)的实现[15-16]。因此，在医疗设备的购置过程中，关注成本效益的时候，需要关注医疗设备的收支情况。设备管理(B3)的子目标—售后服务(C8)、技术指标(C9)、其他设备指标(C10)权重依次为：0.487、0.349、0.164。这也说明在设备管理中更加注重的是售后服务，因为不仅存在医疗设备厂商通过二次维修垄断市场，还存在售后维修需大量资金，因此，在购置时需对售后服务要加以重视[17]。
以购置CT为例，假如存在2种方案A、B，A方案为美国通用医疗系统公司(GE)生产的CT，其动态成像质量高、图像清晰，适用范围广，且运营成本低[18]。B方案飞利浦医疗系统生产的CT，具有故障低、球管使用寿命长等特点[18]。专家根据德尔非法和层次分析法所构建的评价指标体系作为打分参考内容，每个评价指标满分为10分，对A方案和B方案分别进行打分。对专家打分进行汇总，分为取A方案、B方案各指标的均分，得到两种方案的决策矩阵：
根据表2的组合权重=[a1a2a3……a10]，将方案的分值C=A×W，计算出A方案、B方案C值，C值越大，说明方案越好。假设A方案和B方案各指标的平均分值后，构建A矩阵，
计算C1=9.23 C2=9.67，因此，购置飞利浦医疗系统生产的CT方案更好。
4 结语
本研究运用德尔菲法和层次分析法确定了影响医疗设备购置一级指标、二级指标及权重，提示医疗设备管理者在购置医疗设备过程中应更加值得关注哪些要素。然而，大型医疗设备配置受多种因素的影响，诸多因素本身无法准确量化[19]。因此，作为医疗设备管理者，还需要考虑外部因素对医疗设备购置的影响。随着国家城市公立医院改革的影响、药品零加成以及国家卫生计生委关于印发医学检验实验室基本标准和管理规范(试行)的通知[20]中鼓励第三方机构建立医学检验中心等政策的影响，对于医院医疗设备的购置与决策也势必带来一定的影响。因此，在医疗设备购置过程中，除了考虑以上提到的关注要素外，还应结合医院实际情况，综合考虑多种因素的交互影响，再进行科学决策。
