电磁导航系统引导定位*在床旁空肠营养管留置中的应用研究

赵 欣 魏 园 于媛媛 贾 蓓 郭世文

神经外科收治的多为术后昏迷及受严重创伤而意识产生障碍的危重患者，该类患者因病情严重导致胃肠道功能受到影响，无法摄取足够的营养而出现营养不足的症状[1-2]。在对神经外科危重症患者进行护理中肠内营养不可忽视，通过对患者进行肠内营养，使其机体代谢维持正常，从而提高患者的机体免疫力，降低并发症的发生，从而提高患者的存活率[3-4]。肠内营养是采用鼻胃管留置的方法，但是在临床中可能会发生一系列并发症，甚至会发生吸入性肺炎和窒息，影响患者的生命安全[5-6]。

神经外科危重症患者的吞咽能力下降，处于长期机械通气状态，电磁导航系统引导定位的床旁空肠营养管留置方法开始广泛应用，该方法相比常规的留置方式操作简单，留置时间短[7-8]。基于此，本研究对床旁空肠营养管留置患者分别采用电磁导航系统引导定位法和床旁盲插法置管，比较两组置管方式的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年2月至2017年4月西安交通大学第一附属医院神经外科重症监护病房(ICU)收治的190例床旁空肠营养管留置患者，采用数表法随机将其分为对照组(93例)和治疗组(97例)。对照组中男性45例，女性48例；年龄26～65岁，平均年龄(48.43±6.45)岁；机械通气状态67例，接受血液透析治疗21例，置管伴有鼻胆管5例；重症急性胰腺炎34例，腹腔感染31例，急性呼吸疾病综合征21例，慢性阻塞肺疾病5例，中枢神经系统疾病2例。治疗组中男性47例，女性50例；年龄23～65岁，平均年龄(49.43±6.95)岁；机械通气状态71例，接受血液透析治疗21例，置管伴有鼻胆管5例；重症急性胰腺炎39例，腹腔感染29例，急性呼吸疾病综合征19例，慢性阻塞肺疾病5例，中枢神经系统疾病5例。两组患者和家属在试验前均知悉临床方案，签署知情同意书。两组患者一般资料无显著性差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①肠道功能正常，无法经口进食；②出现反流、误吸等并发症的可能性高。

(2)排除标准：①患有其他肠道疾病，如肠穿孔；②鼻咽部有肿瘤，无法进行鼻置管操作；③患有精神类疾病，不能配合医护人员的治疗；④患者的心肝肾等重要器官受到严重损伤。

1.3 治疗方法

成立置管小组，由一名主任医师领导下设一名住院医师及一名营养专科护士，且均受过专业置管培训。

(1)对照组治疗方法。采用床旁盲插法，患者采取半卧位，静脉推注甲氧氯普胺10 mg。用生理盐水浸泡鼻空肠营养管，测量鼻空肠营养管置入鼻腔后，鼻腔到胃的长度(鼻尖到耳垂，到剑突)。将空肠营养管经鼻腔插入，到达预定位置后，回抽胃液，通过是否听到气过水声判断是否置入胃内，若营养管达到胃后，患者采取右侧半卧位，将钢丝抽出约5 cm，便于营养管通过幽门，并在抽动时旋转管道。当营养管通过幽门后(是否回抽到胆汁为依据)，继续推送营养管至回抽时无分泌物，且推注空气有回抽阻力，则表明营养管置入小肠内。将20 ml左右生理盐水注入营养管内，冲洗管腔，退出引导导丝，将鼻空肠营养管固定好。患者在手术过程中均需时刻监测其生命体征，在将导丝拔出后进行腹部X射线诊断营养管是否置入合适位置。

(2)治疗组治疗方法。采用20-0950型电磁导航系统(美国CORPAK库派医疗系统公司，CORTRAK-2饲管定位系统)引导定位应用于床旁空肠营养管留置法，患者采取平卧位，静脉推注甲氧氯普胺10 mg。用生理盐水浸泡鼻空肠营养管，测量鼻空肠营养管置入鼻腔后，鼻腔到胃的长度(鼻尖到耳垂，到剑突)。将营养接收器的顶部置于剑突和胸骨的交界处，鼻空肠营养管中放入带有电磁发射器的金属导丝，远端和电磁定位导航仪连接，在导航仪的监控下将营养管置入鼻腔中，在置入过程中患者持续做吞咽动作。营养管置入小肠内，将20 ml左右生理盐水注入营养管内，冲洗管腔后拔出导丝。

1.4 观察指标

(1)置管成功率。若患者行腹部X射线诊断后，发现营养管的头段在屈氏韧带下面为成功，若营养管的头段未至屈氏韧带下面为失败。成功率=(成功例数)÷总患者例数。

(2)置管时间。鼻空肠营养管头段开始进入鼻腔到拔出鼻空肠营养管导丝的持续时间。

(3)体征恢复时间。从拔出鼻空肠营养管导丝到患者的生命体征恢复程度为置管前5 min持续的时间。

(4)满意度。分为非常满意、满意和不满意，满意度=(满意例数)÷总患者例数。

(5)并发症。置管过程中会发生恶心、反流、腹痛和消化道出血的不良反应，并发症发生率=并发症发生患者例数÷总患者例数。

1.5 统计学方法

运用SPSS 20.0软件对数据进行统计学处理。计数资料进行x2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者置管成功率比较

对照组患者置管成功78例(占83.87%)，治疗组患者置管成功95例(占97.93%)，治疗组的置管成功率显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义(x2=11.53，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者置管成功率比较

2.2 两组患者置管时间及体征恢复时间比较

对照组的置管时间为(36.21±3.65)min，体征恢复时间为(25.43±2.09)min；治疗组的置管时间为(14.23±1.76)min，体征恢复时间为(14.93±1.65)min。治疗组的置管时间和恢复时间均显著短于对照组，其差异具有统计学意义(t=53.210，t=38.520；P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者置管时间及体征恢复时间比较[min，(±s)]

表2 两组患者置管时间及体征恢复时间比较[min，(±s)]

组别 例数 置管时间 恢复时间对照组 93 36.21±3.65 25.43±2.09治疗组 97 14.23±1.76 14.93±1.65 t值 53.21 38.52 P值 0.000 0.000

2.3 两组患者满意度比较

对照组中75例患者对治疗满意，满意度为80.6%；治疗组中95例患者对治疗满意，满意度为97.9%。治疗组的满意度显著高于对照组，其差异具有统计学意义(x2=15.08，P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者满意度比较(例)

2.4 两组患者并发症比较

对照组患者中23例发生恶心，19例发生反流，15例发生腹痛，9例消化道出血，并发症发生率为70.9%；治疗组患者中3例发生恶心，2例发生反流，无腹痛和消化道出血症状，并发症发生率为5.1%。治疗组并发症的发生率显著低于对照组，其差异具有统计学意义(x2=87.87，P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症比较(例)

3 讨论

危重症患者因无法正常进食会存在营养不良症状，给予早期肠内营养可起到补充营养的作用。对危重症患者采取肠内营养后可改善患者体内的营养缺失症状，保持肠道功能的完整性，调节体内代谢，减少并发症的发生[9-10]。临床研究发现，在对危重症患者进行肠内营养时可能会因为麻醉剂的使用而发生腹胀、腹泻，置入营养管时发生反流、误吸的症状，常规的置管操作方法的操作难度较大，患者在置入过程中发生反流、呕吐及恶心的可能性较大[11]。为减少上述不良反应的发生，多采用鼻空肠营养管。目前，一种全新的置入方式电磁导航系统引导定位应用于床旁空肠营养管留置法开始广泛用于肠内营养。该置入方法与普通的胃管相比，显著减少了插管次数，普通的胃管只能留置7 d，鼻肠管规范维护可使用3～6个月，无需频繁更换管路，减少护理工时，降低患者住院费用。同时，电磁导航下置管无需镇静或麻醉，减轻患者痛苦，操作时间短，无需搬运患者，床边即可完成，置管成功率高[12]。本研究比较了电磁导航系统引导定位应用于床旁空肠营养管留置法和床旁盲插鼻空肠营养管的置管效果，从而为临床应用提供科学依据。

本研究结果显示，治疗组的置管成功率为97.9%，对照组的置管成功率为83.8%，治疗组显著高于对照组，而治疗组的并发症发生率也显著低于对照组。电磁导航系统引导定位包括放射和接收装置，在置管过程中可以通过该设备将营养管的头端行踪描绘出来，时刻观测到营养管的位置和营养管的方位，清晰的观察到营养管进入体内的位置，从而可以及时调整营养管的置入方向，减少误入气道的情况发生，避免反流和误吸并发症的出现。研究结果表明，该方法比床旁盲插法的置管成功率高，安全性高。治疗组的置管时间和体征恢复时间都显著小于对照组，电磁导航系统引导定位的床旁空肠营养管置入过程中可以时刻观察到营养管头段的位置，肉眼观察到营养管是否正确植入合适的位置，而床旁盲插空肠营养管留置法则需要进行腹部X射线检查方可判断营养管置入是否成功，故而治疗组减少了操作成本和操作时间。采用电磁导航系统引导定位快捷准确，即时定位，操作方便，无创置入。电磁导丝可以反复置入以调整管道路径，经济实用。监测屏可以实时显示管道尖端位置，避免营养管误入肺部，可根据电磁导丝实时反馈的信号确定置入轨迹与尖端位置。三维显像技术能准确地显示导管尖端位置，与床边盲插技术相比更加节省时间，更快地置入目标位置，患者可尽早进行肠内营养[13]。

电磁导航系统引导定位应用于床旁空肠营养管留置具有较高的应用价值，可以提高置管成功率，缩短患者恢复时间，提高置管满意度，该方法是在肠内营养中值得推广和应用的置管技术。