益心通络胶囊治疗冠脉微循环病变60例临床研究

冠脉微循环障碍在心血管病的发病率和死亡率事件中占据重要地位，严重影响病人的预后及生活质量。虽然目前各种血流重建治疗能及时开通相关梗死冠脉，但临床观察发现，仍有很多病人出现术后反复胸痛、胸闷、运动耐量下降等症状。冠脉微循环病变主要包括冠心病或心肌梗死冠脉支架植入术(PCI)等血管再通术后出现的无复流现象，冠脉造影或冠脉CTA检查没有发现大血管狭窄或狭窄<50%，但有慢血流现象及X综合征[1]。因此，对冠脉微循环病变的临床研究，对冠心病心肌梗死的防治及预后改善，减少发病率等方面，具有重要临床研究意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月—2016年5月于泰安市中医医院心内科住院治疗的冠脉微循环病变病人120例，采用随机数字表法分为治疗组与对照组。试验组60例，男28例，女32例，年龄49岁～65岁(57.47岁±6.51岁)；合并高血压20例，糖尿病13例，高脂血症28例。对照组60例，男27例，女33例；年龄50岁～67岁(58.76岁±6.17岁)；合并高血压23例，糖尿病15例，高脂血症33例。两组在性别、年龄、合并病、西药治疗方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合冠心病或心肌梗死冠脉支架植入术(PCI)等血管再通术后出现的无复流现象，冠脉造影或冠脉CTA检查没有发现大血管狭窄或狭窄<50%，但有慢血流现象及X综合征病变者[1]。

1.2.2 中医诊断标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》(试行版)冠心病心绞痛的临床研究指导原则[2]制定。根据中医证候气虚血瘀痰阻证制定标准。主症：胸痛，胸闷，心悸，气短，面色紫暗；次症：神疲乏力，体胖痰多，身体困重，头晕；舌脉：舌质紫暗，苔白腻或黄腻，脉象弦滑或滑数。具备主症3个及以上，次症2个及以上者，结合舌象、脉象可诊断为气虚血瘀痰阻证型。

1.2.3 纳入标准 符合冠脉微循环病变诊断标准及中医气虚血瘀痰阻证型； 年龄 45岁～80岁；高血压、糖尿病控制在理想范围内并维持稳定。

1.2.4 排除标准 不符合上述纳入标准；重度肺功能不全，重度心律失常，肝、肾、造血系统等严重原发性疾病；难以控制的、严重的高血压，收缩压(SBP)>180 mmHg和/或舒张压(DBP)>110mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，急性肺水肿(肺部啰音>50%肺叶)，严重充血性心力衰竭(心功能Ⅲ级或Ⅳ级)，心源性休克；过敏体质或对本药以及多种药物过敏者；未按规定用药，无法判定疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.3 治疗方法 西医常规治疗：两组均常规服用阿司匹林片(德国拜耳公司，准字号J20080087)0.1 g，每日1次；氯吡格雷片(杭州赛诺菲—圣德拉堡民生制药有限公司，准字号J20130083)75 mg，每日1次，瑞舒伐他汀钙片(阿斯利康制药有限公司，准字号J20120005)

5 mg，每日1次。合并高血压病、糖尿病、高脂血症者，积极给予控制血压、降糖、降脂治疗。 治疗组在对照组基础上服用益心通络胶囊(鲁药制 ZBZ1789)，组方：黄芪232 g，人参46 g，麦冬77 g，丹参232 g，降香77 g，枳壳116 g，川芎116 g，茯苓116 g，制半夏77 g，瓜蒌116 g，薤白93 g，陈皮116 g，甘草77 g。以上 13 味，人参、茯苓两味粉碎成细粉，其余黄芪等11 味加水煎煮两次，每次2 h，滤过，合并滤液，浓缩成稠膏状，与上述细粉及适量辅料混匀，制粒，干燥，装入胶囊，制成1 000 粒，即得。4粒/次，每日3次。两组疗程均为8周。

1.4 疗效判定标准

1.4.1 微循环阻力系数(IMR) IMR<25为正常；IMR>30为异常；IMR为25～30为灰色地带。TIMI血流分级，0级：无灌流，即在闭塞部位及远端无前向血流(造影剂)充盈；1级：微灌流，即造影剂通过闭塞部位，但在任一时刻都无通过闭塞段远端血管的前向血流；2级：部分灌流，造影剂通过闭塞段并到达远端血管，但其充盈速度与正常血管相比明显减慢；3级：完全灌流，前向血流充盈远端血管快速而完全。 慢血流现象，TIMI血流2级以下(需要≥3个心动周期充盈远端血管)。

1.4.2 临床疗效标准 显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%；加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少<0。

1.4.3 Killip 心功能分级 Ⅰ级：无明显的心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野，奔马律，窦性心动过速或其他心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现；Ⅲ级：肺部啰音>50%肺野，可出现急性肺水肿；Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学障碍。

2 结 果

2.1 两组治疗前后IMR、左室射血分数(LVEF)比较 两组治疗前后组内比较，IMR指标值均下降，LVEF指标值均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

组别时间n IMR LVEF(%)对照组治疗前60 28.15±6.38 46.32±3.29治疗后6023.67±3.211)53.17±4.361)治疗组治疗前60 29.76±5.7247.81±3.24治疗后60 18.29±3.161)2) 63.07±5.281)2) 与本组治疗前比较,1)P<0.05;与对照组治疗后比较,2)P<0.05。

2.2 两组治疗前后TIMI血流分级比较 两组治疗前后组内比较，TIMI血流分级均有改善(P<0.05)；两组间治疗后比较，治疗组血流分级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后TIMI血流分级比较 例(%)

2.3 两组治疗后Killip心功能分级比较 两组治疗后Killip心功能分级经χ2检验具有统计学意义(χ2 =13.81，P=0.016)。详见表3。

表3两组治疗后Killip心功能分级比较例

组别nⅠ级 Ⅱ级合计对照组60 38 22 60治疗组60 55560合计 9327 120

2.4 两组治疗后中医症状疗效 治疗组总有效率为91.67%，对照组总有效率为68.33%，经秩和检验，两组中医症状疗效，治疗组疗效优于对照组(Z=-4.107 ，P=0.021)。详见表4。

表4 两组治疗后中医症状疗效

3 讨 论

冠脉微循环是指由微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统[3]。当受到一种或几种不良诱因影响时即可出现微循环障碍。目前西医学对本病的治疗方案及病理研究已相当完善[4]，但仍有诸多不足之处，例如硝酸酯类药物副作用较多，远期临床获益仍存在争议，阿司匹林的胃肠道不良反应较多，老年病人心血管事件发生的风险仍然较高，西医药物可暂时缓解临床症状和缺血发作，降低心血管事件，但从长期预后，往往达不到预期治疗效果。

随着近代医家对本病的深入研究，逐步认识到气虚血瘀痰阻是冠脉微循环障碍的重要致病因素[5 -6]。 《素问·脉要精微论》云：“夫脉者，血之府也，涩则心痛”。由于心气亏虚，运血无力，血液运行瘀滞，进而导致津液内停，痰浊内生，心之脉络瘀阻，则发为本病。故心气亏虚是心脉痹阻的主要原因，痰瘀交阻是诱发本病的关键病机。中医中药在治疗本病时，无论是在改善术后微循环，还是改善病人临床症状，均显示出重要的治疗作用[7]。

益心通络胶囊是本院自制中成药，可以改善PCI术后病人胸闷、胸痛、气短、运动耐量下降等症状，能够改善心力衰竭病人的心功能，提高生活质量，对防治PCI术后再狭窄有较好的临床疗效[8 -9]。益心通络胶囊主要功效为益气活血，化痰通络，主要针对气虚血瘀痰阻型冠脉病变病人而立。 方中人参、丹参、瓜蒌三者共为君药，发挥益气活血、化痰通络之功； 黄芪、川芎、半夏、茯苓共为臣药，辅助君药加强益气活血化痰之功； 降香、枳壳、陈皮三者均有理气、顺气之功，使痰随气消，补而不滞；薤白通阳散结，行气导滞；麦冬滋阴濡脉，兼能扶正，共为佐药；甘草调和诸药，缓急止痛，为使药。 全方攻补兼施，行气血，通心脉，化痰瘀，止痹痛，补而不滞，通而不散，标本兼治，共奏益气活血化痰通络之效。

本研究结果表明，益心通络胶囊能明显改善病人的冠脉微循环病变，提高左心室射血分数及心功能，减轻心肌损伤，改善中医症状积分，提高生活质量，降低发病率，在临床研究中具有积极的治疗作用。