关节内注射透明质酸钠联合健骨逐瘀汤加减外敷治疗膝骨性关节炎50例

贾学锋， 朱咏梅，张田宁，王丽娜

(1.安徽省第二人民医院康复科，安徽 合肥 230041； 2.新安医学教育部重点实验室，安徽 合肥 230038)

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是以膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患，临床以膝关节疼痛、变形和活动受限为主要特点，是中老年常见的慢性骨关节疾病，女性发病率高于男性[1]。近年来该病发作逐渐年轻化，严重影响患者生活质量。西医治疗多采用口服非甾体类止痛药，药物封闭注射或行关节置换手术，效应维持时间短，且手术治疗常后遗膝关节功能受限；中医治疗多采用针刺、艾灸、推拿、中药等。笔者自2014年1月至2017年12月采用关节腔内注射透明质酸钠联合健骨逐瘀汤加减外敷综合治疗KOA患者50例，取得较为满意疗效。

1 临床资料

1.1 诊断标准 根据《中药新药临床研究指导原则》[2]中骨关节炎的中医证候诊断标准及临床实践制定KOA的诊断标准。①膝周关节疼痛，上下楼梯、登山活动及长距离步行后加重，有时夜间明显，常伴有关节弹响。②在股四头肌止点、髌骨周围或腘窝处有不同程度的压痛。③膝关节活动逐渐受限，尤以膝关节下蹲、屈伸、内外旋活动受限为主，长时间后膝关节功能障碍明显。④膝关节周围肿胀，查体伴有膝关节挤压征、抽屉试验、旋转挤压试验或浮髌试验阳性。⑤X线片诊断标准按Kellgren和Lawrence法分为5级。0级：关节正常；Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄；Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，有硬化性改变；Ⅳ级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。

1.2 纳入标准 ①符合上述KOA的诊断标准第1项至第4项中任意2项以及第5项者；②治疗前4周内未采用其他治疗方案的患者；③知情同意该治疗方案并愿意配合随访观察的患者。

1.3 排除标准 ①不符合上述诊断及纳入标准的患者；②骨折、创伤性关节炎、先天膝关节畸形、骨质肿瘤转移等所致膝关节炎患者；③风湿性疾病、感染性关节炎、代谢性关节病、关节内肿瘤以及其他特异性关节疾病患者；④合并有严重血液系统、心、脑、肝、肾等内科疾病及妊娠和哺乳期妇女；⑤易过敏、体质较虚弱患者；⑥重度骨关节炎。

1.4 一般资料 选择2014年1月至2017年12月就诊于安徽省第二人民医院康复科门诊及住院患者96例，采用随机单盲方法将其分为两组。治疗组50例，男27例，女23例；年龄39～77岁，平均年龄(50.13±3.22)岁；病程7 d至16个月，平均病程(2.86±0.53)个月；有明显劳损病史者29例，受寒病史者21例；单膝患者36例，双膝患者14例。对照组46例，男24例，女22例；年龄41～75岁，平均年龄(52.04±2.83)岁；病程5 d至17个月，平均病程(3.11±0.62)个月；有明显劳损病史者26例，受寒病史者20例；单膝患者31例，双膝患者15例。两组性别、年龄、病程及病因比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 采用膝关节腔内注射透明质酸钠+膝关节等速肌力、关节松动训练康复治疗。①关节腔注射操作：患者取坐位或卧位，患膝屈曲90°，无菌操作，选择内膝眼或外膝眼作为常规穿刺点，用5 mL注射器穿刺进入膝关节腔，边进针边回抽，无积血积液者，可缓慢注射；有关节积液者先抽取关节积液再进行透明质酸钠注射治疗，注意观察积液颜色。注射器穿刺入关节腔后，将25 mg透明质酸钠推入关节腔后拔针，针眼局部外用无菌棉球加压敷贴。注射完毕，嘱病患屈伸膝关节数次，以使药物在关节腔均匀分布，同时休息10～15 min，防止部分病患因疼痛产生晕厥和过敏等。每周注射1次为1个疗程，共注射5个疗程。②康复训练：等速肌力训练[3]。患者静卧及坐位时，嘱患者通过BodyGreen系统行主动等速股四头肌收缩训练。具体方法：患膝等速腿部前伸与勾腿、等速腿部伸蹬，角速度变化为每秒10°，关节活动受限患者最低点予以暂停5 s，每种速度用力收缩10 s。80次为1组，中间休息20 s。结合评定依患者的承受能力训练3～5组，康复训练以引起肌肉适度疲劳不引起疼痛加重，且第2天不感到疲劳为宜。每天1次，7次为1个疗程，共5个疗程。

2.1.2 治疗组 在对照组治疗的基础上外敷加减健骨逐瘀汤：牛膝、透骨草、伸筋草、红花、川芎各90 g，羌活、独活、威灵仙、桑寄生、千年健、当归、杜仲、防风、续断、桂枝各60 g，制草乌、甘草各30 g。辨证加减：寒湿明显者，加艾叶、厚朴各60 g；肝肾亏虚伴劳损明显者，可加煅龙骨、煅牡蛎、枸杞子各60 g。中药封包，泡煎后于关节内注射治疗30 min后外敷患处，每次30 min，每日1剂，7次为1个疗程，共治疗5个疗程。双膝患者治疗同前。

2.2 指标观察方法 以每个疗程为节点，结合量表、疗效评定标准观察和记录，治愈者可即时停药。

2.2.1 美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节功能评分[4]采用1967年美国HSS制定的膝关节评分系统对患膝进行评分。该表满分100分，疼痛30分，功能22分，活动范围18分，肌力10分，屈曲畸形10分，关节稳定性10分；扣分项目包括是否需要助步器、内外翻畸形及伸直不全等；≥85分为“优”；70～84分为“良”；60～69分为“中”；≤59分为“差”。

2.2.2 临床疗效评定 参照《中医病证诊断疗效标准》[5]中KOA疗效标准进行疗效评定。显效：膝部疼痛、压痛、肿胀、活动障碍消失；好转：膝部疼痛、压痛、肿胀减轻，关节活动功能轻微受限；无效：膝部疼痛、压痛、肿胀、活动功能均无改善。

3 结果

3.1 两组治疗前后HSS膝关节功能评分比较 与治疗前比较，治疗组患者HSS膝关节各条目评分明显增加(P<0.05)，对照组患者膝关节评分除肌力、稳定性2个条目无显著改善外，其余条目评分均有显著增加(P<0.05)。两组治疗后各条目评分差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3.2 两组临床疗效比较 两组临床疗效分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，结合平均秩次可以认为治疗组疗效优于对照组。见表2。

4 讨论

随着生活方式的改变，目前多数学者认为KOA的病因以超负荷劳损、肥胖、炎症刺激及机械创伤因素为主[6]。透明质酸缺乏、渐进性关节软骨破坏和关节周围骨质增生则是该病的重要病理特点。临床所采用的各类保守治疗方法，也是针对该病的病因病理特点而展开。

西医对KOA的常规防治药物仍以非甾体类、氨糖类、营养骨质类等为主，对于缓解不佳及功能受限严重者，采取关节镜、膝关节置换术治疗，但术后仍易并发功能受限、疼痛等症状。透明质酸钠是一种具有较高临床价值的生化药物，可用于治疗关节炎和加速伤口愈合。采用关节腔内直接注射高浓度、高分子量、高黏弹性的透明质酸钠，可以营养关节软骨表面，增加关节液的黏稠和润滑功能，从而缓解症状。这一治疗方法在临床上已成熟应用、广泛开展，但患者临床满意度及远期效应仍显不足，部分专家甚至提出其有增加关节腔炎性积液风险，从治疗结果也可看出，单一采用透明质酸钠注射，疗效欠佳。

表1 两组治疗前后HSS膝关节功能评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

表2 两组临床疗效比较

中医学将KOA归属“骨痹”范畴。《内经》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。指出本病发病原因乃正气不足、筋骨失养，外感风、寒、湿、热之邪所致，尤以寒湿最著。常以温经散寒、祛风除湿、活血化瘀为治则进行对症治疗。以前中药多以内服为主，因煎制服用、损伤胃气等原因，患者依从性较差。中药熏洗(蒸)、导入、外敷等外治技术以其操作简便、安全而被患者广泛接受。健骨逐瘀汤以伸筋草、透骨草、牛膝、红花、川芎合为君药，以达活血化瘀、祛风散寒、强筋止痛之效；千年健、羌活、独活、防风等除寒湿、通利关节而止痛；佐以艾叶温经止痛，或以煅龙骨、煅牡蛎加强滋补肝肾、强筋健骨之功。通过外敷患膝，可促进局部透明质酸钠循环，畅通静脉瘀滞，改善微循环状态，提高软骨对药物的吸收，缓解疼痛肿胀，延缓关节退变。临床研究证实该法具有起效快、疗效持久等优点[7]。

通过临床疗效观察发现，采用两种治疗方案均有一定临床效应，但单纯注射玻璃酸钠在改善关节运动功能方面仍显不足。治疗组结果提示，采用中药外敷促进药物吸收，同时坚持等速肌力康复功能训练，可从生理解剖角度，全面改善膝关节功能，提高临床有效率及远期效应。