厘清百万医疗险 保险公司和消费者都要明明白白

李明敬

近日，百万医疗险成为业内关注的焦点。由于混淆连续投保与保证续保，百万医疗险引起了投保人的投诉，并被银保监会点名，这一“网红”产品一时间被推上了风口浪尖。

百萬医疗保险是指那些医疗费用报销额度可达100万以上的医疗保险，其保障期限往往为一年，保费在几百元之间。从平安健康险于2015年12月推出平安e生保产品后，马上受到消费者和保险业的特别关注。各大保险公司相继推出类似产品。目前，众安在线、泰康在线、安心财险、易安财险、平安健康、人保健康、复星联合健康、人保财险、安联财险、富德生命人寿等均有相关产品在售。

目前，市场规模也不容小觑，有机构的调研数据显示，2015年～2017年，以“百万医疗险”为代表的中端医疗险市场规模分别在5亿元、12亿元和80亿元。这也意味着，三年之间，中端医疗险市场规模增长了15倍。而根据业内人士预测，到2018年底，这一数据有望达到“百亿级”。

对于百万医疗险的争议，主要集中在“保证投保”、“免赔额”、“保额虚高”、“理赔难”等方面。客观来看，百万医疗险的“低保费”对于普及大众的商业健康险意识很有帮助，但是值得消费音注意的是，它仍无法替代长期健康险和重疾险。

分清“保证续保”和“连续续保”

据了解，百万医疗险的合同中虽然对续保做出了相应的约定，满足条件的消费者在保险期间届满时，可以向保险公司申请继续投保，但这并不等同于保证续保。

那么，“保证续保”和“连续投保”的区别是什么？为何在《健康险管理办法》明确规定短期健康险“不保证续保”的情况下，依然强调“连续投保”，“不会因被保险人的健康状况变化或者理赔情况而拒绝续保”？

根据《健康保险管理办法》，“保证续保”是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保；“连续续保”是指虽然有些产品会约定不会因被保险人的健康状况变化或者理赔情况而拒绝续保，但是产品的条款和费率可能会根据实际运营情况进行调整。

从保险公司的角度来说，“百万医疗险”的风险测算按照短期险标准，在运营过程中如果出现风险超出可控范围的情况，保险公司保留对产品进行停售、迭代或者整体调整费率的权力。同时，为了客户健康保障的持续性，强调续保时不会因为被保险人个人身体状况或保险使用情况而不续保或单独调整保费。

有些保险公司看重市场份额和规模，有时不愿挑明，导致续保时出现纠纷，有些消费者想当然的以为百万医疗险有超过短期健康险的功能。如此一来，形成恶性循环，即一旦出现问题无法续保，保险公司和消费者互相认为责任在对方，影响消费者权益，损害保险业声誉，两败俱伤。“免赔额”的争议与规范“核保、理赔”

百万医疗险的最大特点就是高杠杆，低保费、高保额，当然还有“免赔额”一说。最早的一批医疗险的保额以5万元至50万元居多，设置无免赔额或较低的免赔额，但件均保费通常在干元左右。目前的百万医疗险普遍采用5000元至1万元的免赔额。

如何看待免赔额的设置，出于什么考虑，是否符合精算规律，多少更为合适？对此，平安健康险给出的回复是“百万医疗险”的定位为普惠型的大病医疗保险。对于大部分人来说，一万以下的医疗费用是在可承受范围之内的，更应防范的是发生巨额、无底洞的医疗费用的风险。遵照保险“风险共担”，从而降低整体风险的特性，结合市场情况，在平安的风险控制体系下，我们设置了一万免赔额。一方面，免赔额的设置降低了投保过程中的逆选择风险，加强被保险人对医疗费用的控制能力，避免浪费医疗资源，从而更好地保障每一位正常投保者的利益。另一方面，免赔额的设置来自价格和市场接受度的博弈。经过风险测算，设置一万的免赔额，可以将保费降到一个比较有竞争力的价格，不仅能够让更多人享受到“百万医疗险”的保障，凸显其普惠型医疗险的本质，同时也符合平安的风控原则，有助于增强保险公司的稳定性与良性发展，长远来看，能够为客户提供更为长久、稳定的服务，增强其风险抵抗能力。

那么，保额又是如何确定的呢？高达百万甚至千万的保额是否具有实际意义？

百万医疗险保额，简单来说是根据对提供的保障利益达到的额度进行设定，如果对于保障限额设置过低可能会导致客户无法得到足够的保障（即实际医疗费用超过限额而理赔费用无法充分覆盖）。

随着治疗技术的高速发展，已经出现了很多先进的治疗手段和药物（例如靶向药等），这些治疗技术的费用往往非常高昂，而对于这部分社保的保障并不充足，所以需要商业保障的有效补充。

不过，质疑声同样存在。一般私立医院和公立医院中的特需不予报销，实际医保报销后，个人自付部分即使有高端药，能够超过50万元的少之又少；如果属于大病，治疗则要长期的过程，但是到了第二年该项病种成为既往病症，保险公司对既往病症通常不保。

此外，在核赔环节和理赔环节，监管部门也在着力减少百万医疗险“理赔标准化”达成中可能产生的纠纷。据悉，在互联网渠道销售的百万医疗险，一般都没有保险公司核保环节，健康告知部分由客户自己填写。据业内人士分析，这可能导致两方面问题，一是互联网上健康告知、投保须知、保险条款等内容相对不显眼而忽视相关问题；二是在不核保情况下，有的客户对于一些疾病的认知不同而认为无病，但最后理赔时被拒赔或者存在带病投保等问题。

根据监管要求，在核赔环节，通过内涵描述及外延列举等方式，对理赔依据的“近因原则”给予全面具体界定，增加制式规则，减少人工核议，最大限度减少理赔灰色地带。在理赔环节，要做好落地服务，配足专业人员，提高查勘全面性和精准度，做到应调尽调、应赔尽赔、杜绝滥赔，既要维护被保险人合法权利，又要避免骗保骗赔。

当然，个别险企在百万医疗险领域的理赔、续保方面出现的问题，并不能代表大部分险企或者所有险企推出的该类产品均存在续保及理赔问题。厘清“百万医疗险”，保险公司要讲明白，消费者要弄明白。