开腹和3D腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术的围手术期比较研究

邢宏松 江帆 吴国俊 黎建军 程彦君

随着手术设备和器械的不断改进，微创外科发展迅速，其中最受瞩目的无疑是腹腔镜设备在临床中的运用。对比开腹手术，腹腔镜微创手术具有切口小、操作精细、手术创伤小、术后恢复快等优点。除腹腔镜肝切除术[1]外，腹腔镜胆囊切除术[2]、结肠切除术[3]、疝修补术[4]等都在外科领域广泛开展。胰腺是腹膜后位器官，周围有肠系膜上动静脉、脾动静脉等大血管及其分支走行，毗邻十二指肠、横结肠、结肠肝曲和脾门等重要结构，胰腺手术难度大，易损伤血管和周围脏器，且胰腺断面外科缝合难度大，一旦发生胰漏，预后极差，基于上述因素，腹腔镜在胰腺外科的发展相对较慢，关于3D腹腔镜胰体尾联合脾脏切除的研究少见报道。本研究拟通过回顾性对比分析开腹胰体尾联合脾脏切除术和3D腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术治疗胰腺良恶性肿瘤的疗效。

资料与方法

一、一般资料

回顾性收集2015年5月至2017年2月我院收治的72例已行胰体尾联合脾脏切除术病人的临床资料，根据手术方式不同，分为3D腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术组(A组=30例)和开腹胰体尾联合脾脏切除术组(B组=42例)。手术适应证：导管腺癌32例，浆液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤12例，实性假乳头状瘤10例，胰腺神经内分泌腺癌12例。其中A组恶性肿瘤21例，良性肿瘤9例，包括导管腺癌16例，胰腺神经内分泌腺癌5例，浆液性囊腺瘤3例，黏液性囊腺瘤3例，实性假乳头状瘤3例；B组恶性肿瘤23例，良性肿瘤19例，包括导管腺癌16例，神经内分泌腺癌7例，浆液性囊腺瘤3例，黏液性囊腺瘤9例，实性假乳头状瘤7例。本研究所纳入的病例均由同一位主任医师带领的医疗组完成，所有纳入病例均经腹部CT确诊。纳入标准：① 胰腺肿瘤包裹脾动脉或脾静脉；② 肿瘤累及脾门；③ 合并区域性门静脉高压、脾周血管迂曲；④ 肿瘤性质不明，但未侵犯肠系膜上动静脉及胃、肠等结构，无远处转移；⑤ 既往无腹部手术史。排除标准：① 既往有腹部手术史；② 有肿瘤远处转移者；③ 心肺功能差不能耐受手术者。两组病人术前一般资料和临床特点的比较详见表1。本研究征得病人及其家属知情同意，并签署知情同意书，经我院伦理委员会批准实施。

二、手术方法

1.3D腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术 病人取平卧体位，采取气管内麻醉，于脐下取一长约1 cm的弧形切口，建立人工气腹，维持腹内压13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。分别于右肋缘下3横指水平右腹直肌外缘、剑突下、左肋缘下3 横指处、左腹直肌外缘分别取0.5 cm、0.5 cm、1.2 cm的切口，置入戳卡作为操作孔。病人取头高右倾体位，主刀立于病人右侧。首先全面探查腹腔，未见明显远处转移，打开大网膜，显露胰腺各段，探查胰体尾肿瘤大小、位置及脾脏是否受累。分离钳钝性分离上下级胰腺及周围动静脉，夹闭，用爱尔博超声刀将脾结肠韧带、脾肾韧带和脾膈韧带逐一离断、夹闭，悬吊胰腺，在胰腺体尾部用腔镜切割闭合器离断，在脾上极脾胃韧带处夹闭胃短血管，离断脾胃韧带。在脾门处游离，并分离和夹闭脾蒂，结扎、止血，置入取物袋，将脾脏及胰腺体尾部分置入取物袋中，并从操作孔取出。

2.开腹胰体尾联合脾脏切除术 在左肋缘下行斜形切口，长度约20 cm，步骤与A组基本一致，但在胰腺离断和断面处理上有所不同。开腹手术多使用电刀离断胰腺，胰腺断面常规 4-0 线连续缝合。两组病人术后常规使用抗生素、抑制胰酶分泌、护肝、抑酸、护胃、营养支持等处理。

三、观察指标

记录和比较A、B两组病人术前临床资料：包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、合并疾病(高血压、糖尿病)、肿瘤大小。两组病人手术相关变量：手术时间、术中失血量、术中输血量。两组病人术后恢复相关的变量：围手术期并发症、术后住院时间 、围手术期死亡例数及住院总费用。本研究中术后并发症的定义主要参考国际公认的Clavien-Dindo分类[5]，其中，本研究中胰漏的诊断标准参考国际胰漏研究小组2005年颁布的指南[6]，分为A级胰漏、B级胰漏和C级胰漏。A级胰漏：通常称作“一过性瘘”，其不影响预后，在临床处理策略上采取维持正常或较小变动就可；B级胰漏：常需要病人采取全胃肠外营养或禁食，常需要为之改变或调整临床策略或路径；C级胰漏：常需要较大程度或显著性的改变胰漏的处理策略，或调整临床处理方法。麻醉分级等级按照美国麻醉医师协会(ASA)分级标准[7]，共分为六级，其中一级记1分，二级记2分，三级记3分，四级记4分，五级记5分，六级记6分，取A、B两组病人ASA分级的平均分。

四、统计学处理

结 果

一、两组病人一般资料比较

A组共30例，其中男性12例，女性18例，年龄(47.4±11.6)岁，BMI为(23.7±1.3 )kg/m2，合并高血压6例，糖尿病8例，肿瘤大小(5.8±1.1)cm；B组共42例，其中男性20例，女性22例，年龄(51.8±11.8)岁，BMI为(23.5±1.1) kg/m2，合并高血压10例，糖尿病10例，肿瘤大小(6.2±1.0) cm，A、B两组在年龄、性别、BMI、合并疾病、肿瘤大小及肿瘤良恶性性质上差异无统计学意义，见表1。

二、两组病人手术相关变量的比较

A组病人手术时间为(5.8±0.8) h,B组病人手术时间为(4.2±0.9) h，经t检验，差异有统计学意义(t=8.283，P=0.000)，A组病人手术时间长于B组；A组病人术中失血量为(272.7±72.2)ml，B组病人术中失血量为(460.2±259.0) ml，两组差异有统计学意义(t=-4.455,P=0.000),A组病人术中失血量少于B；A组病人术中输血量为(100.7±122.9) ml，B组为(163.6±203.1) ml，两组差异无统计学意义(t=-1.509，P=0.136)；A组病人麻醉ASA等级评分为1.6±0.4，B组为1.5±0.2，两组麻醉ASA等级评分差异无统计学意义(t=0.596,P=0.553)，见表2。

三、两组病人术后恢复相关变量的比较

A组病人术后住院时间为(8.8±2.7) d,B组术后住院时间为(15.9±2.6) d，A组病人术后住院时间短于B组，差异有统计学意义(t=-11.207，P=0.000)；两组病人术后并发症如腹腔脓肿、胃排空障碍、肺部并发症，差异均无统计学意义(t=1.469，P=0.507；t=1.469，P=0.507；t=1.506，P=0.505)；A组病人术后胰漏A级有3例，B级4例，C级0例，B组病人A级胰漏4例，B级4例，C级0例，A、B两组胰漏情况比较差异无统计学意义，见表3。

表1 两组病人术前一般资料比较

表2 两组病人手术相关变量的比较

表3 两组病人围手术期并发症及死亡病例情况

四、两组病人总住院费用的比较

A组病人住院总费用多于B组，分别为(5.97±1.33)万元和(5.08±1.72) 万元，差异无统计学意义(t=2.484，P=0.015)。

讨 论

目前，胰体尾联合脾脏切除术是治疗胰体尾部恶性肿瘤、体积巨大或侵及脾血管的胰腺交界性肿瘤及伴有区域性门静脉高压症的胰体尾良性肿瘤的主要术式[8]。胰腺位于腹膜后，位置较深，脾脏位于左季肋区后外方肋弓深处，与胰尾比邻，胰体尾部病变时，常常波及脾脏，引起脾周筋膜粘连分离困难，压迫周围血管时，会引起区域性门静脉高压症及巨脾等[9-10]。传统的开腹手术需较长切口才能保证脾脏、胰腺及病变部位的暴露，对病人心理和身体创伤较大。

科技的发展促进着微创外科的发展，腹腔镜技术具有传统手术所不能比拟的优点，诸如：创伤小、术野清晰、放大术野、操作精细等，腹腔镜也越来越多地运用于肝胆胰手术[11-13]。随着腔镜设备的进一步发展，具有清晰度高、立体感强的3D腹腔镜开始运用于临床。洪希周等[14]比较了2D腹腔镜与3D腹腔镜在结直肠癌手术中的应用，发现2D腹腔镜与3D腹腔镜在平均手术时间、术中出血量、平均排气时间、平均住院天数上差异均无统计学意义。魏鑫等[15]比较了传统开腹手术、2D腹腔镜和3D腹腔镜三种方式治疗原发性肝癌，研究发现3D腹腔镜可有效的缩短肝切除术病人肛门排气和术后住院时间，加快肝功能恢复。郑逸锋等[16]比较了3D腹腔镜与2D腹腔镜在胃癌根治术中的短期疗效，发现3D腹腔镜手术时间短于2D腹腔镜组，淋巴结清扫数量多于2D腹腔镜组，而在出血量、术后并发症及术后病理分期上差异均无统计学差异。而目前3D腹腔镜辅助的胰腺外科手术与传统开腹胰腺外科手术疗效的比较研究尚少。

本研究创新性地将3D腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术与开腹胰体尾联合脾脏切除术比较，得出3D腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术具有术中出血量少，术后住院时间短的优势，它的弱势在于手术时间较长。本研究表明3D腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术这一微创外科手段对病人创伤小，术后恢复较快。

胰腺位置较深，周围血管丰富，胰体尾病变时容易引起周围组织粘连，压迫血管时引起区域性门静脉高压，导致脾周血管迂曲，解剖分离困难。3D腹腔镜具有良好的景深感、 空间定位和高清视野[17]，在手术中能够更清楚地观察解剖结构，找到易于分离的组织间隙，精准识别术野的血管并予以夹闭，因此能减少术中出血，与Sandeep等[18]学者研究结果一致。术中外科医师多采用超声刀离断血管，操作精细但费时[19]，因此与传统开腹手术相比，手术时间较长。两组病人最常见的并发症是术后胰漏，其中腹腔镜组3例A级胰漏、4例B级胰漏，开腹组4例A级胰漏、4例B级胰漏，但均无C级胰漏的发生，差异无统计学意义。两组病人在术后其他并发症如腹腔脓肿、胃排空障碍等方面比较，差异均无统计学意义。腹腔镜组术后住院时间明显少于B组，多考虑病人开腹切口创伤大、炎症反应重，肝肾功能影响较大，术后恢复慢[20]。A组病人住院总费用显著多于B组，差异具有统计学意义，主要考虑术中使用超声刀、腹腔镜及穿刺戳卡等微创器械产生费用所致。

当然，本研究也存在一定的不足之处，由于本研究为回顾性研究，样本量还是偏少。另外，两种手术方式对远期的复发率及生存率的影响，都值得更大样本量的多中心、随机对照、前瞻性研究。

综上，3D腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术较开腹手术相比，术中输血少、术后恢复快，有助于提高病人的治疗效果，值得在临床上推广应用。