腹部手术史对腹腔镜结直肠癌手术影响的回顾性研究

胡琛 朱宣进 黄勇

腹腔镜结直肠癌手术经过多年的发展取得了很大的进步，其在结直肠癌中的应用价值已经得到肯定。腹部手术史往往腹腔存在不同程度的粘连，给再次手术造成困难，既往曾将腹部手术史列为腹腔镜手术的禁忌证[1]。近年来，随着腹腔镜手术技巧的提高和手术经验的积累，腹腔镜手术的适应证不断扩大，但既往有腹部手术史的结直肠癌病人是否可行腹腔镜手术治疗，临床效果如何尚缺乏研究。为此，选取广州市红十字会医院自2006年1月至2014年1月收治的424例有腹部手术史、行腹腔镜手术与开腹手术的结直肠癌病人临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

共纳入424例有腹部手术史、行腹腔镜手术与开腹手术的结直肠癌病人。入组标准：①既往腹部手术史明确；②术前病理学明确诊断为结直肠癌；③手术术后病理证实为结直肠癌及R0切除者。病例排除标准：①既往腹部手术为腹股沟疝手术等腹壁手术，单纯腹腔镜探查手术，右下腹小切口的阑尾切除术或内镜治疗术者；②病例资料不全者；③本次手术未行根治性切除术，而仅行姑息性手术。将所有入组病例按照手术方式分为两组，腹腔镜组195例，开腹组229例。

二、手术方法

本文所有手术均由本院腹部外科高年资主任医师施行，所有手术以保证切缘阴性及淋巴结标准清扫为原则。手术简要步骤如下：采用气管插管全身麻醉，脐部穿刺建立气腹，部分病人术前B超探查原手术切口部位和脐孔周围，并结合既往病史及腹部触诊情况评估肠粘连程度(腹部触诊若扪及切口下方有难以推动的团块，多提示此处腹壁粘连，并可初步判断粘连团块的大小)。多常规于脐下方0.5 cm处开放式或半开放式建立Trocar孔，置入Trocar后作为腹腔镜孔，建立气腹。根据腹腔镜探查的腹腔粘连情况，先选择两处无粘连区作为Trocar穿刺孔。放置Trocar后用超声刀切断粘连，初步扩大手术操作空间，原则上只分离影响腹腔镜观察及手术的网膜和肠粘连，不影响手术操作或不至于引起术后肠梗阻的粘连不予分离。粘连分离后再于腹壁穿刺2个Trocar以便施行相应的手术，其余手术操作同常规腹腔镜手术。对分离粘连过程中疑有肠壁浆肌层损伤的部位先用钛夹标记，在手术结束前通过腹壁取标本的小切口予以修补缝合；其他手术步骤按常规进行。开腹组手术方式、步骤按常规进行。手术均遵循肿瘤学原则。

三、观察指标

观察指标包括：一般资料、肿瘤位置、病理T分期、手术时间、术中出血量、中转开腹、术后早期并发症、术后住院天数等；术后早期并发症包括吻合口出血、吻合口瘘、术后肠梗阻、切口感染、腹腔感染、术后尿潴留、腹腔淋巴瘘、吻合口狭窄、肺部感染、心脑血管意外等。

四、统计学方法

采用SPSS(19.0版)统计软件进行分析，采用列联表卡方检验和t检验对两组病人一般情况和手术情况的分布进行分析和比较，以P<0.05认为差异具有统计学意义。

结 果

一、一般情况

共入组病人424例，前次手术距本次手术0.25～43年，中位数11年，其中腹腔镜手术组195例，占所有入组病人的46.0%(195/424)；同期有腹部手术史、接受开腹手术的结直肠癌病人229例的临床资料作为对照(开腹组)。腹腔镜组腹部曾经行1次手术者183例，2次手术者9例，3次手术者3例。既往手术方式包括:剖宫产术、妇科手术(子宫肌瘤剔除术、子宫全切术、一侧附件切除术、卵巢肿瘤剔除术、输卵管结扎术等)、阑尾切除术、胃大部切除术、十二指肠穿孔修补术、脾切除术、胆囊切除术等。两组病人的临床资料比较(表1)，在年龄、性别、肿瘤部位、病理T分期等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

二、术中和术后指标对比

1.两组手术时间、术中出血量及术后住院天数比较 腹腔镜组手术时间长于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)；但术中出血量显著少于开腹组(P<0.05)；术后住院天数显著短于开腹组(P<0.05)。(表2)

2.腹腔镜组中转率 腹腔镜手术组195例病人采用开放式或半开放式均顺利建立第一Trocar孔，成功建立气腹。腹腔镜组的手术中转率为8.7%(17/195)，中转的主要原因是肠粘连严重，结构层次难以分离，视野不清，其次为肿瘤直径大于5 cm，直径大于5 cm的结直肠肿瘤往往会出现周围组织的浸润或因解剖结构的问题难以顺利在腹腔镜下取出而中转开腹[9]。

表1 临床资料在腹腔镜组与开腹组中的比较

注：aTNM分期依据美国癌症联合委员会(第7版)分期标准进行分期；表中未注明的单位均为“例(%)”

表2 两组手术时间、术中出血量及术后住院天数比较±s)

3.术后早期主要并发症比较 两组术后早期并发症均以尿潴留和肺部感染常见，腹腔镜组和开腹组术后尿潴留发生率分别为10.3%(20/195)与10.5%(24/229)，两者差异无统计学意义；肺部感染发生率分别为3.6%(7/195)与3.5%(8/229)，两者差异亦无统计学意义。两组术后早期并发症发生率差异无统计学意义(χ2=4.381，P=0.885)。(表3)

表3 术后早期并发症在两组中的比较[例(%)]

讨 论

结直肠癌腹腔镜手术相对于传统开腹手术而言，具有创伤小、术后恢复快等优点，而手术范围、彻底性及术后病人长期生存率，两种术式无明显差异[2-4]，部分有腹部手术史的病人需要行结直肠癌手术时，会要求进行腹腔镜微创治疗。

有文献报道，有腹部手术史的病人中约83%存在腹腔粘连[5]。在微创外科开展早期，一度曾经被列为手术禁忌[1]。随着腹腔镜器械的革新，手术技术的进步，腹腔镜适应证逐步放宽，有腹部手术史的病人不再是腹腔镜手术的绝对禁忌证。目前临床开展较多的是既往有腹部手术史的腹腔镜胆囊切除术[6]，因为腹腔镜胆囊切除术技术相对成熟，难度相对较低，手术所需的空间较小。而腹腔镜结直肠手术本身即具有相当的难度，涉及的手术区域广泛，以往开腹手术所致的腹腔粘连往往破坏了正常的解剖结构，阻碍器械操作，影响了手术视野的暴露，给手术造成难以预料的困难。

此次回顾性分析结果显示：腹腔镜组同开腹组相比，腹腔镜组除手术时间长于开腹组外，其术中出血量、术后住院时间均优于开腹组，两组术后早期主要并发症均为尿潴留和肺部感染，其两组间发生率差异无统计学意义；腹腔镜组的手术中转率为8.7%(17/195)，高于既往无腹部手术史病人的手术中转率[7-8]；中转的主要原因是肠粘连严重，其次为肿瘤直径大于5 cm，直径大于5 cm的结直肠肿瘤往往会出现周围组织的浸润或因解剖结构的问题难以顺利地在腹腔镜下取出而中转开腹[9]。

腹腔镜组手术时间长于开腹组，进一步分析发现近期手术的手术时间呈逐渐缩短趋势，考虑与术者手术技能水平提高有关，相信随着腹腔镜设备的进一步完善，腹腔镜手术技术的不断提高和手术方式的进一步完善，手术时间有可能接近甚至短于开腹手术时间，此点可待进一步的研究证实。

腹腔镜组术中出血量及术后住院天数显著少于开腹组，由于腹腔镜下视野的放大，使解剖结构更易辨认，更容易找准组织间隙，更容易分离，与周围组织的粘连也比较容易处理，有利于减少不必要的损伤和出血，同时对清扫界限和范围也能有更清楚的认识并加以处理；腹腔镜手术对病人的手术创伤相对较小，术后住院时间短于开腹组也体现了他的优势，这些结果也进一步证实，腹腔镜手术对于人体的创伤要小于传统手术，更有利于病人从手术打击中恢复。

有文献报道[10-11]，腹腔镜结直肠癌手术后总的并发症发生率为1%～38%。我们研究结果显示既往有腹部手术史病人术后早期并发症主要是尿潴留和肺部感染，还有消化道瘘、术后肠梗阻、切口感染、腹腔感染、术后腹腔淋巴瘘、吻合口狭窄、大便次数增多、尿路感染、心血管意外、脑血管意外等。两组病人术后早期的并发症发生率差异无统计学意义。

尽管腹腔镜结直肠手术适应证在逐步放宽,但此次研究证实腹腔镜组的手术中转率为8.7%(17/195)，显著高于通常腹腔镜结直肠癌手术的中转率(国外相关研究报道中转开腹率2%～5%)[12]，这也与相关文献报道相符合[13-14]。我们认为注意以下事项有助于降低中转率，缩短手术时间：①腹部穿刺口的选择：第1穿刺口一般作为视镜通道，穿刺成功与否十分重要；由于原手术切口下方多有肠管及网膜粘连，故此穿刺口可选择常规脐部或距离原切口2～5 cm为宜，开放式或半开放式建立气腹。②建立气腹后判断腹腔粘连及手术难度：视镜进入腹腔后，判断腹腔的手术环境，如腹腔内广泛粘连且情况复杂，镜下分离粘连几无成功可能时，考虑中转，如判断可镜下分离，可选择相对粘连程度轻的部位建立后续Trocar孔，逐步分离粘连。③术中粘连的分离：腹腔镜下分离粘连需要较高的技巧，最好选用超声刀，其切割精细、止血效果好，热传导距离短，不易损伤周围组织；粘连范围广时，可选择在不同部位穿刺置入腹腔镜，从不同角度观察及分离粘连。④结直肠手术的技巧：腹腔镜结直肠手术本身相当复杂，而腹腔粘连可能会破坏正常的组织间隙及常用的手术入路，使手术更加困难，所以手术医师要有扎实的开腹结直肠手术基本功和丰富的开腹手术经验，并熟悉腹腔镜下的解剖，掌握熟练的腹腔镜操作技术，充分发挥腹腔镜的放大作用和能够到达狭小隐蔽部位的优点，细致观察组织结构，寻找解剖间隙，排除粘连带来的干扰，避免进入错误的解剖平面。⑤防止肠漏和术后再粘连：对于分离过程中造成的肠壁浆肌层的损伤，可先上一钛夹予以标记，然后开腹后提出切口外进一步检查及修补。

总之，既往有腹部手术史因素并不是运用腹腔镜技术治疗结直肠癌的禁忌证，有腹部手术史的病人行腹腔镜结直肠癌手术是安全、可行的。随着腹腔镜器械的改进和手术医师经验的积累、掌握镜下分离粘连的技巧，操作技术的进一步熟练，在做好术前评估及充分的准备工作后，为此类病人施行腹腔镜手术是安全可行的。