加速康复外科在机器人辅助肝切除病人中应用效果的研究

李蓉蓉 罗鸿萍 陈琳 朱鹏

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)，是指采取基于循证医学基础上的一系列围手术期优化处理措施，以减少手术应激及并发症，从而达到加速病人康复的目的[1-2]。纵观ERAS的要素，外科手术的精准和微创化，在ERAS时代永远处于引领的地位[3]。达芬奇机器人是微创技术领域的一种新出现，因其灵活的机械“内手腕”和稳定高清的3D视野，在一定程度突破了传统腹腔镜的局限，成为微创手术领域的新形式。加之具有创伤小、术后恢复快、并发症少等优点，目前已被越来越多地用于肝切除手术中[4-5]。机器人肝切除手术的围手术期处理也应遵循ERAS的基本原则和临床路径，将机器人肝切除术的优势放大，从而降低外科应激、缩短住院时间、改善生活质量。我院自2017年起，将ERAS理念应用于机器人辅助肝切除术病人的围手术期治疗与护理中，取得了良好效果。

资料与方法

一、研究对象

方便抽样选取2016年1～12月行机器人辅助肝切除术的病人74例为对照组，选取2017年1月至2018年3月行ERAS的机器人辅助肝切除术病人67例为干预组。纳入标准：①限期手术治疗者；②年龄18～80岁；③无沟通障碍，能正常交流者。排除标准：①急诊手术病人；②联合其他脏器切除者；③合并严重的心、脑、肺疾病或精神障碍者；④过度消瘦或肥胖病人。

两组病人在性别、年龄、文化程度、基础肝病史、肝硬化程度、肝切除范围、麻醉风险等级、术中出血量及有无术中输血等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，基线资料具有可比性。(表1)

二、研究方法

对照组给予常规处理措施，实验组在常规措施的基础上给予快速康复围手术期的一系列优化处理措施[6-9](表2)。所有措施均在病人知情同意的前提下进行。比较两组病人在术后恢复指标(首次肛门排气时间、首次排便时间、首次进食时间、首次下床活动时间、术后平均住院日)及术后并发症等方面的差异。

三、统计学分析

采用SPSS(22.0版)进行统计分析。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。采用双侧概率，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、两组病人术后恢复指标比较

研究结果显示：相比对照组，实施加速康复组病人的首次进食时间、首次肛门排气时间、首次下床活动时间、首次排便时间均明显提前，差异均有统计学意义(均P<0.05)，术后住院天数明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。(表3)

二、两组病人术后并发症比较

两组病人术后均无死亡、腹腔出血、尿路感染、肺部感染、肝衰竭、肾衰竭、多器官功能衰竭及肺栓塞发生，其他并发症的发病率差异均无统计学意义(均P>0.05)。(表4)

讨 论

随着精准医学时代的到来，传统的医疗护理模式已不能完全适应新的医疗质量管理要求。2001年，Kehlet教授[10]首次提出了ERAS理念，主要包括快速通道麻醉、微创技术、最佳镇痛技术及强有力的术后护理(如术后早期进食、运动)等。因其行之有效的减少了手术应激反应及术后并发症的发生，加速病人术后康复，缩短平均住院天数，故被多个外科领域所认知。加之它从革新医疗技术、创新围手术期方案，促进临床规范用药、降低医疗成本等多个方面促进了医疗护理质量的不断改进，符合我国现阶段医疗改革的需求，目前已在国内越来越多的中心应用[11-12]。

表1 基线资料在两组病人中的比较

表2 围手术期处理措施在两组病人中的比较

表3 两组病人术后恢复指标比较±s，d)

表4 两组病人术后并发症发生率比较[例(%)]

微创外科技术是ERAS中的核心部分，达芬奇机器人的出现，将微创外科技术带入了一个新高峰，它有效解决了传统腹腔镜自身难以克服的缺点，如术者手部颤动因为杠杆效应被放大、腹腔镜器械的活动自由度受限、缝合等精细操作较困难等问题。同时，也有力地推动了ERAS的新进展[13]。借助达芬奇机器人手术系统灵活的7自由度“内腕”器械，外科医生手部的震颤被滤除、手指的操作等比例缩小，从而可以进行精细的手术解剖和稳定准确的缝合操作。加上带景深的三维视野以及手眼协调、舒适的操作界面，使外科医生真正实现以开腹的手术技术进行复杂的腹腔镜手术操作，大大缩短了学习曲线；此外，使用术中B超探查，借助机器人3D放大系统，可确认有无其他术前影像学评估未发现的微小病灶或出血风险，大大降低了手术风险和术中意外的发生[14-16]。其目的与ERAS方案所倡导的降低或逆转手术应激反应，以达到改善病人临床结局的目的不谋而合。因此，ERAS同样适合机器人辅助肝切除围手术期处理。但是，肝切除手术本身的质量控制与病人预后密切相关，虽然精准微创手术依然是质量控制的核心环节，但是肝切除ERAS质量控制不应该单纯地理解为手术作业的质量控制，还应包括术前精确的评估、麻醉选择、围手术期的一系列处理等[17]。

本研究将ERAS方案应用于机器人辅助肝切除病人围手术期全程，同对照组相比，可在不增加术后并发症的前提下，加速病人的康复进程。术后病人的首次肛门排气时间、首次排便时间、首次经口进食时间及首次下床活动时间均明显提前，差异均有统计学意义(均P<0.05)，术后平均住院天数显著缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。这一方面得益于机器人手术技术的不断进步，另一方面得益于加速康复理念在围手术期的应用。有学者认为，术后病人能否快速康复与病人术前的体质、营养状况和并发症密切相关，术前评估与预康复可在一定程度上提高ERAS临床实施效果[18]。为此，从病人入院开始，我们即对其进行一系列的风险评估和干预，如营养风险评估、血栓风险评估、心理状况评估、心肺功能评估、基础疾病调控等，通过术前评估进行早期介入，及时发现潜存的风险，使全身器官功能障碍得到纠正，营养状态得到改善，并发症得到及时处理。通过预康复拓宽术前优化的广度，对于提高手术的耐受性、减少术后并发症至关重要[19]。病人的依从性是提升ERAS质量的重要方面，对肝切除ERAS方案依从性越高，病人获益越大[20]。积极的心理干预和个体化围手术期宣教，提高了病人及家属对ERAS方案的配合度和依从性，是ERAS成功与否的独立预后因素[8]。适当缩短术前禁食水时间，有效降低了口渴、恶心、焦虑、饥饿等症状，且不会增加术后并发症的风险[6-9]。术中低体温会显著增加出血和输血的发生率，多种保暖措施的联合使用，有效降低了术后并发症的发生率[6-9]。围手术期目标导向为基础的限制性液体治疗方法可有效降低术后胸腔积液和腹腔积液等并发症的发生[9]。肝切除术后早期进食可促进胃肠道功能的恢复、安全有效补充营养、纠正电解质紊乱和负氮平衡，对术后加速康复也具有重要促进作用[21]。术后早期活动可促进胃肠功能恢复、减少肺部并发症发生、防止深静脉血栓形成，充分镇痛是术后早期下床活动的前提。预防性及多模式镇痛方案的实施，提高了病人早期进食、早期活动的依从性，缓解了紧张和焦虑，加快了机体功能恢复[8-9]。

由此可见，机器人微创手术配合围手术期ERAS措施，可进一步加快病人术后康复进程。为此，机器人肝切除手术应在充分理解病人围手术期器官功能及病理生理学改变的基础上，严格执行基于循证医学的围手术期ERAS路径及方案，强调多学科团队的密切配合，最大限度发挥机器人的优势。通过有效的质量控制与改进方案，对病人进行动态观察和管理，及时总结ERAS方案对病人结局改善情况，评价新的干预策略，不断完善ERAS相关措施，使ERAS方案真正惠及肝切除围手术期的全程。