肝硬化肝癌行PALPP的围术期心理干预

冯霞 卞红艳 夏燕 吴瑶娟

由于乙肝病毒感染，我国80%的原发性肝癌患者合并有肝硬化，由于剩余肝体积（FLR）不足，仅有20%的患者在确诊时能获得手术切除时机。联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）是近几年出现的新技术，能使FLR在短期内迅速增大，从而安全切除肿瘤。但该术式的围术期并发症和病死率分别可高达25%～44%和10%～27%［1］。本中心率先使用经皮微波消融肝实质分隔联合门静脉栓塞计划性肝切除（PALPP）技术治疗FLR不足的原发性肝癌，能够明显降低围术期并发症，减轻患者负担。由于肝硬化的长期困扰、肿瘤的打击、外院“不能根治”的“结论”等因素，这些患者在心理、生理上均承受着巨大的痛苦，加之这一创新术式的复杂性，围术期的心理护理显得尤为重要，目前心理护理方面尚无相关报道。本资料回顾性分析采用PALPP技术治疗FLR不足的肝硬化肝癌8例患者的临床资料，总结围术期心理护理经验，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院2015年7月至2017年1月应用PALPP技术治疗FLR不足的8例肝硬化肝癌的临床资料，其中男7例，女1例；年龄43～62岁。肿瘤数目1～11个，肿瘤直径3.4～14cm，其中5例患者合并门静脉癌栓。8例患者的FLR增生时间6～12d，增生幅度23.7%～82.2%。第二步行右半肝切除2例，扩大右半肝/右三叶切除6例，手术时间145～440min，术后住院天数10～41d，术后并发慢性肝衰竭1例，膈下脓肿（胆漏）1例，胸腔积液1例。术后病理均为原发性肝癌。

1.2 方法 采用回顾性描述性研究方法。所有患者均签署由医院伦理委员会批准的患者知情同意书后实施PALPP。（1）经皮微波消融+门静脉栓塞（PMA+PVE）：气管插管全身麻醉后，超声导引下左右肝叶间实质射频消融离断术，随后行门静脉右支栓塞术，栓塞完毕后造影检查可见门静脉右支栓塞完全。医用组织胶适量栓塞穿刺针道。（2）第二步手术：PMA+PVE术后6～14d 再次测量FLR，并系统评估肝功能、全身情况，限期行手术切除。术后3d常规给予抗生素、输血浆和白蛋白、营养支持等处理。（3）围术期的心理护理干预：所有患者入院后均给予PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表、领悟社会支持量表、幸福感指数量表进行评分，判断患者心理状态。对于患者的抑郁症状，首先如实告知患者现有疾病情况，同时介绍相关医学前沿知识，让患者正视自己的疾病。与主管医师一起，耐心开导，介绍本单位的先进技术并提供成功案例，使患者重新树立战胜病魔的信心。对于患者的焦虑症状，给予细致的关系体贴，加强沟通，对于有疼痛的患者，及时告知主管医师，给予相应的镇痛治疗。在第一步手术后的等待时机，更加注重患者的心理疏导，使得患者能够平静的等待第二步手术。在整个住院期间，尽量动员患者家属、亲友加强探视，深入沟通交流，缓解患者对家庭、社会的担忧，其能够安心养病。（4）心理评估：入院时与出院后分别采用PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表、领悟社会支持量表、幸福感指数量表评分进行心理评估。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，组内比较采用配对样本t检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过相关心理评分表，发现8例患者入院时均有一定程度的心理障碍。其中，明显抑郁症状4例（10～14分），轻度抑郁症状4例（5～9分）；中度焦虑3例（10～14分），轻度焦虑5例（5～9分）；社会支持存在一定问题3例（得分 ＜50分）；幸福指数评分 5.7～10.7 分，平均（9.0±1.7）分。经过心理护理后，8例患者的抑郁、焦虑症状均消失，能接受手术并主动配合。3例患者的社会支持得到改善。出院时的幸福指数评分11.8～13.3分，平均（12.6±0.6）分，较入院时明显改善（p＜0.001），见表1。

表1 心理护理前后患者相关心理评分比较（分）

3 讨论

手术切除仍是原发性肝癌的主要手段之一。我国大部分原发性肝癌合并有肝硬化，较多患者在确诊时由于FLR不足失去根治性切除的机会。自2012年Schnitzbauer等［2］首次报道以来，ALPPS已成为治疗FLR不足的肝脏肿瘤的热点。随着研究的深入，该术式较高的并发症发生率和病死率受到越来越多的学者关注［3］。本中心于2015年应用PALPP技术将传统ALPSS的第一步开腹手术转为PMA+PVE，能同样促进FLR增生，并显著降低围术期并发症，减轻患者生理、经济负担［4-5］。

作者针对这一新术式，根据不同时期的患者心理状态，总结了以下几点心理护理措施，使患者在整个治疗过程中得以顺利渡过。

3.1 正视疾病现状，树立生存信念 本组8例患者在入院前，均在多家大型综合医院诊治，最终被告知“不可切除”。但这些患者具有强烈的求生欲望，经多方打听后，至本科就诊。在入院后，一度对本科的新技术持有怀疑态度，对自己疾病的根治性切除信心不足。在患者完成各项临床评估后，作者与主管医师一起，向每位患者介绍目前的疾病状态，告知存在可根治性切除的希望，并介绍既往救治成功患者的病例资料。同时介绍目前国际上相关的医学前沿知识和取得的成就，使患者重新认识自己的病变状态，消除疑虑，树立生存信念。经多次沟通后，8例患者均接受治疗，希望通过本科的新技术切除肿瘤，并表示有战胜疾病的信心。

3.2 重视患者和家庭及社会的心理支持性教育 心理支持在整个心理护理和干预过程中是最基本、最常用的。不同的社会环境可对患者的心理产生不同的影响。通过干预，帮助他们正视困难度过危机，从而恢复和增强患者的自理能力，以改善自身心境，从而促进心理健康。家庭和社会的支持是患者情绪支持的重要来源，具有明显改善患者负性情绪和提高生活质量的作用。因此护理人员应对家属、亲友进行相关知识的宣教，让他们给予患者关心、鼓励和安慰；同时可动员患者单位领导与患者交流，让患者安心养病，使其心理得到平衡。

3.3 营造舒适安静的治疗环境，减少疼痛，消除抑郁焦虑 疼痛是造成患者恐惧的原因之一。持续的疼痛影响正常生活，并时刻提醒患者癌症的存在和死亡的威胁，患者由此出现莫名的烦恼、焦虑、易怒甚至自杀倾向。在围术期，作者积极打造舒适安静的治疗护理环境，严格减少噪声污染，保持病室通风，空气新鲜；同时，加强巡视沟通，对有疼痛的患者，及时给予镇痛剂，并暗示镇痛效果良好。同时在理论上指导患者，告知当患者心态乐观良好时体内可产生内啡肽，该物质具有明显的镇痛作用。本组8例患者中，4例患者术前存在疼痛，8例患者术后均有不同程度的疼痛，经心理护理配合镇痛治疗后，患者疼痛感明显消失。8例患者在入院时均有不同程度的抑郁、焦虑症状。作者针对不同时期患者所表现出来的不同心理问题，给予个体化的干预。

3.4 加强延伸服务、巩固后续治疗 长期多次的就诊治疗给患者带来了沉重的经济负担和精神压力。此时需要加强与患者及其家庭的沟通，强调手术只是综合治疗过程中的一个环节，后续还需根据个体情况接受不同的巩固治疗，以达到最好的治疗效果。