318例慢性阻塞性肺疾病急性加重期病原菌分布及耐药分析

闻文波 徐宏权

我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中指出，慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是患者短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症明显加重［1］。AECOPD的诱发因素较多，最常见的是气管-支气管细菌感染，＞65岁AECOPD患者合并细菌感染概率更高［2］。AECOPD不仅增加COPD患者治疗费用负担，而且是其死亡的主要原因。患者由于反复感染、频繁使用抗生素，甚至进行气管插管等侵入性操作，导致其下呼吸道病原菌菌谱发生变化，较前几年耐药更为严重［3］。本研究对318例AECOPD患者痰细菌培养和药敏结果进行归纳分析，为本地区AECOPD患者的治疗提供理论依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例来源于2014年10月至2016年10月期间在本院住院治疗的患者，均符合AECOPD诊断标准［1］。共收集患者318例，其中男236例，年龄54～87岁，平均年龄为(68.42±12.73)岁；女82例，年龄55～86岁，平均年龄(67.98±12.48)岁。

1.2 方法 （1）痰液标本采集：入院第2天清晨，用无菌生理盐水充分嗽口2～3次，尽量除去口腔内杂菌，叩击患者背部（尽量留取气管深部痰液），嘱其深吸气后用力咳嗽，留取的痰液置于消毒的痰盒内，30 min内送检。机械通气患者采用一次性吸痰管，采集下呼吸道分泌物，置于无菌试管中，30 min内送检。所留痰液标本均进行涂片初筛，当鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞＞25个/低倍视野；或鳞状上皮细胞与白细胞之比＜1.0:2.5时即为合格标本［4］。如果留取的痰液标本不合格，要重新采集。（2）细菌培养及药敏试验：将合格痰液标本进行洗痰、溶痰、稀释处理后，取稀释液在生物安全柜中接种于血平板(1块)、巧克力平板(1块)及沙保罗培养基(2块)，前两者置于CO2培养箱中35℃培养24h，后者置于真菌培养箱，1块35℃培养48h，1块28℃培养48h。质控菌株为大肠埃希菌ATCC29522、粪肠球菌ATCC29212、金黄色葡萄球菌ATCC25923和铜绿假单胞菌ATCC27853。培养所得菌落应用Vitek-2 Compact全自动细菌分析系统(法国生物梅里埃公司生产)进行菌种鉴定和药敏试验，不能自动分析的采用纸片扩散法(K-B法)进行药敏试验，按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐的抗菌药物敏感性试验标准(M100-S23)进行判读。

2 结果

2.1 病原菌分布 见表1。

表1 病原菌分布和构成比

2.2 主要革兰氏阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药情况 见表2。

表2 主要革兰氏阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

2.3 主要革兰氏阳性球菌对常用抗菌药物的耐药情况 见表3。

表3 主要革兰氏阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率（%）

3 讨论

COPD是临床常见慢性病之一，严重影响患者的工作及生活，当患者免疫力低下、排痰功能降低、感染等因素，则可诱发AECOPD，而感染是其最常见最主要的原因。因此，加强对AECOPD致病菌的监测，根据药敏试验选择敏感抗生素，对患者的临床治疗具有重要意义。本研究共纳入318例AECOPD患者，249例培养出病原菌，阳性率高达78.30%。共分离出病原菌281株，以革兰氏阴性杆菌为主，占60.14%(169/281)；其次是革兰氏阳性球菌，占29.54%(83/281)。本资料结果提示AECOPD患者痰培养以革兰氏阴性杆菌为主，主要原因可能为：革兰氏阴性杆菌对呼吸道黏膜上皮粘附性强，而COPD患者支气管黏膜纤毛功能降低、咳嗽反射差等因素致使排痰功能降低；老年常因病情反复而住院治疗，甚至抗生素应用不合理，导致革兰氏阴性杆菌定值率高；也可能与本地区卫生条件和病原菌地域分布等特征有关。本研究培养出真菌29株(10.32%)，较前几年明显增多的趋势，主要是白假丝酵母菌(6.76%)，提示真菌感染也是AECOPD的重要原因。分析其原因可能与患者长期应用广谱抗生素、糖皮质激素，加上合并基础疾病多，免疫力低下，以及部分患者行气管插管、气管切开等侵入性操作等因素有关。

分离出的革兰氏阴性杆菌前三位为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌，其构成比分别为15.30%、13.52%和9.61%，表明铜绿假单胞菌是AECOPD患者重要的致病菌。随着第三代、第四代头孢菌素的临床应用，导致革兰氏阴性杆菌耐药性不断增强。经常使用抗生素治疗的患者，其铜绿假单胞菌的带菌率为31%，而没有使用抗生素治疗的患者仅为其1/3［5］。本资料显示，铜绿假单胞菌对哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、一代及二代头孢、磺胺甲噁唑耐药率较高，而亚胺培南、左氧氟沙星、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦对其保持较高的抗菌活性，耐药率较低(4.65%～11.63%)。肺炎克雷伯菌对哌拉西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢噻肟等耐药率高(＞80%)，而对亚胺培南、阿米卡星保持较高的敏感性，耐药率低于6%。对大肠埃希菌仅对阿米卡星、亚胺培南及哌拉西林/他唑巴坦敏感，对其他抗生素均表现出较高的耐药率。鲍曼不动杆菌呈现出普遍的耐药性，如对阿米卡星耐药率高达70.37%，对亚胺培南的耐药率也达到22.22%，相对敏感的药物是左氧氟沙星、磺胺甲噁唑。革兰氏阳性球菌中以金黄色葡萄球菌(12.81%)和溶血葡萄球菌(6.41%)为主，金黄色葡萄球菌和溶血葡萄球菌对青霉素耐药率均＞90%，对利奈唑胺、替加环素和万古霉素保持较高的敏感性，未发现耐药菌株，因此，万古霉素仍可作为革兰氏阳性球菌治疗的最后防线。本研究培养出的白假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌及热带假丝酵母菌，对制霉菌素、两性霉素B等抗真菌药物均保持较高的敏感性。

AECOPD病情危重，如果不能有效控制病情，患者预后差，甚至危及生命；同时，患者混合感染发生率较高，并且存在普遍耐药，也是临床治疗较为棘手的问题之一。通过对本研究资料进行归纳总结，AECOPD患者的抗生素应用应注意以下问题：（1）患者常多种细菌混合感染，临床医生要提高标本送检率，治疗后复检，根据药敏试验结果指导合理应用抗生素，减少耐药菌株的产生。（2）患者免疫力低下，基础病多，尽量缩短住院时间，有利于降低铜绿假单胞菌的感染及耐药的发生。（3）重视深部真菌的感染，尽早采取有效的抗真菌药物治疗，同时改善患者机体营养状况，提高机体免疫力。（4）注意不同地区和不同医院病原菌药物敏感性存在的差异；万古霉素可作为革兰氏阳性球菌治疗的最后防线药物，而革兰氏阴性杆菌对第一、二、三代头孢类耐药率较高，应引起足够重视。（5）对于中、重度AECOPD患者的初始经验性用药，抗生素抗菌谱最好能覆盖铜绿假单胞菌株菌、金黄色葡萄球菌，以及产超β-内酚胺酶的革兰阴性杆菌，如果患者病情进一步加重，可联合应用抗生素，如碳青霉烯类。因此，掌握本院及本地区AECOPD患者的病原菌分布及药物敏感性情况，根据其特点合理选用抗生素，降低耐药菌株的产生，有助于提高临床疗效。