股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折及围手术处理

张军 黄永樑

高龄股骨颈骨折患者在临床上越来越常见，高龄股骨颈移位骨折，骨折不愈合及股骨头缺血性坏死发生率高，无论行骨折闭合复位内固定或切开复位肌骨瓣植入内固定失败率均高［1］，人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折可以缩短卧床时间、减少并发症，能够有效改善患者的生存质量。李鹏等［2］认为为了减少老年人卧床所引发的并发症，在确定了手术适应证后，应尽快行手术治疗。但高龄患者心脑血管等重要脏器并发症较多，手术及麻醉风险较大，围手术期处理复杂。2013年1月至2015年1月，作者采用人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折并加强围手术期及术后并发症的防治，取得满意疗效，报道如下。

1 临床资料

的内科疾病，排除手术禁忌证，将身体情况调整至能耐受手术的水平。硬膜外麻醉。患者健侧卧位，以患侧大转子为中心，做患髋后外侧10cm切口，切断外旋肌群，关节囊T形切口，屈曲内旋患肢显露股骨颈，在小转子近端约1cm处股骨颈截骨，用取头器将股骨头取出，测量股骨头大小，用髓腔锉扩髓，安装生物型（6例）或骨水泥股骨柄假体（34例），安装合适颈长的股骨头，复位并活动髋关节，测试其稳定性良好后放置引流管，缝合关节囊及切断的外旋肌群至皮肤。术后常规应用抗生素1～3d预防感染，12h后服用利伐沙班片预防血栓。定期检查血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白。积极处理术后各种并发症，术后第1天床上活动，第3天开始，身体情况允许前提下助步器保护逐步负重行走功能锻炼。

1.1 一般资料 本组40例患者中，男14例，女26例；年龄80～98岁，左侧18例，右侧22例，均为新鲜骨折。按Garden分型： 均为移位的Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折。合并症：高血压病26例、中重度贫血6例、糖尿病6例、心律失常5例、慢性支气管炎10例、腔隙性脑梗15例、低蛋白血症30例。

1.2 治疗方法 所有患者入院后暂时行患肢持续皮牵引，完善各项检查，进行头颅CT或MRI、心电图、胸部CT、双下肢动静脉及颈动脉B超、心脏彩超、血常规、电解质、肝肾功能、血气分析等检查，请专科医生会诊，评估心肺功能及全身状况，积极治疗合并

2 结果

手术时间0.5～1.5h，平均（1.0±0.5）h，术中出血量 100～300ml，平均（200±100）ml。40 例均获随访，时间6～12个月。患者髋关节功能恢复好，35例恢复外伤前正常行走状态，5例可以扶拐行走，未发现髋内翻、感染、脱位。术后并发肺部感染4例、脑梗1例、深静脉栓塞2例、心力衰竭1例，1例术后12d因肺部感染并发窒息抢救无效死亡，并发症发生率为22 %。典型病例见图1～3。

3 讨论

图1 女性，81岁，右股骨颈骨折术前后X线片

图2 女性，92岁，左股骨颈骨折术前后X线片

图3 女性，90岁，右股骨颈骨折术前后X线片

3.1 术前风险评估 股骨颈骨折多发生于老年人，大多数高龄患者并存有不同程度的内科疾病，因此围手术期的病死率较高［3］，术前评估至关重要，应行全面的内科检查和实验室检查。采用病死率和并发症发生率的生理学和手术严重程度评分系统（POSSUM）［4］评估患者手术风险：评分＜24分为低危，24～48分为中危，＞48分为高危。低危和中危的患者可以进行手术治疗，高危的患者可请专科医生会诊，积极治疗合并的内科疾病，待病情稳定符合低危或中危标准再进行手术。（1）心血管系统评估：由于老年患者中合并心血管系统疾病多，因此在任何外科手术中，手术前的心脏风险评估最重要，尤其是对老年患者［5］，手术前仔细询问患者有无心脏病史，心脏彩超射血分数应＞40%，心肌梗死患者6个月内不宜手术，如系心率失常，室性早搏应＜6次/min，快速房颤应控制心率＜90次/min，完全性房室传导阻滞对药物无反应的患者，术前应安装起搏器，高血压患者手术前应使用降压药，使血压控制在150/90mmHg。（2）呼吸系统评估：手术前仔细询问患者是否有慢性支气管炎、肺气肿病史，COPD患者如急性发作期应呼吸内科会诊处理，病情稳定后再手术。肺部感染应感染完全控制再手术。血气分析检查低氧血症患者先吸氧，血氧饱和度＞80%再手术。（3）神经系统评估：术前头颅CT或MRI检查发现脑梗应请神经内科会诊，排除急性、亚急性脑梗，脑血管意外疾病后6个月内不能进行手术。（4）其他系统评估：血红蛋白＜80g/L术前补充红细胞悬液，白蛋白低下＜30g/L患者应及时补充白蛋白，糖尿病患者空腹血糖＜10 mmol/L，口服降糖药疗效不佳者应改用胰岛素控制血糖，水电解质平衡紊乱应及时纠正，术前常规应用低分子肝素钙针及下肢静脉泵防止下肢深静脉血栓、肺栓塞的形成。术前应用拜阿司匹林或氯吡格雷抗凝的患者术前停用5～7d，低分子肝素钙针皮下注射过渡。

3.2 术中风险控制 术中无菌操作，尽量缩短手术时间，减小创伤，内收内旋患肢时防止股骨干骨折，扩髓时尽量防止股骨近端劈裂，放置骨水泥时通知麻醉医师，密切观察生命体征变化，一旦出现骨水泥反应立刻处理（本组中有3例放置骨水泥时血压突然下降，及时应用激素及升压药物后血压恢复），术中应尽量控制血压在相对较高水平，防止低血压引起低灌注性脑血管缺血性脑病。

3.3 术后风险控制 术后常规应用抗生素。根据术中出血量、尿量、进食情况等制定补液计划，注意控制静脉滴注速度，防止心衰发生。术后血压较低时应及时查找原因，补充胶体，防止低血压引起低灌注性脑血管缺血性脑病。指导患者及家属进行深呼吸、翻身、拍背等防止肺部并发症，定期检查血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白。并常规服用抗凝药物及应用下肢静脉泵防止下肢深静脉血栓形成。指导患者术后6h食用流质饮食，逐渐过渡至普食后注意进食营养丰富易消化食物，如患者进食量少应及时补充能量，必要时静脉补充脂肪乳剂等，保证30～40kcal/（kg·d），白蛋白＜30g/L患者应及时补充白蛋白防止切口愈合不良。

人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折允许患者早期功能锻炼，术后可早期下地负重行走，减少卧床并发症，提高患肢功能和生活质量，只要加强围手术期风险评估及控制、术后并发症的防治可以取得满意近期疗效。