聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳后并发症的处理策略探讨

杨欧欧 罗华 胡祖健 徐海滨⋆

聚丙烯酰胺水凝胶（PAAG）自1997年由乌克兰引入中国市场。聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术具有操作简单、近乎无创、即时效果好等特点，因此在国内被包括正规医院和非法个体诊所广泛应用。但由于PAAG材料的不安全性和诸多并发症的报道，2006年被国家食品药品监督局禁用。但在禁用前已有数十万患者被注射了PAAG，近年来，越来越多的受术者由于并发症或其他原因至医院就诊并要求取出注射材料。2010年7月至2016年6月，本院共收治PAAG注射隆乳术后患者32例，现就PAAG注射隆乳术后并发症的处理策略报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组32例患者64只乳房，女性。年龄24～48岁，平均年龄32.7岁。就诊原因：（1）哺乳期出现感染11例11只乳房，其中1例患者出现一侧乳房感染脓肿蔓延至同侧腋背部。（2）假体移位6例6只乳房（腹壁4例，锁骨下2例）。（3）疼痛不适2例。（4）乳房肿块硬结6例。（5）乳房变形4例。（6）无任何症状仅因恐癌心理因素3例；距注射时间7～13年，注射量不详，约100～150 ml/侧，均为双侧注射；所用制品为进口及国产两类，国产奥美定23例，进口英吉尔法勒9例；所有患者心理压力大。32例患者中水凝胶取出术后I期假体植入12例，Ⅱ期假体植入2例，不植入假体18例。假体统一选择mentor毛面解剖型或圆型硅凝胶假体。分别记录各组病例的术前、术后影像资料、并发症等。患者出院前由手术医生评价其乳房形态，术后均回院随访至1年，同时进行满意度调查。

1.2 方法 11例哺乳期感染患者全身炎症反应严重，乳房红肿痛增大，巨大脓肿形成，术前行B超评估后均急诊手术，切口选择下皱襞外下小切口，锐性分离至脓腔后，置管引流伴有凝胶和脓液乳汁混合物，反复生理盐水冲洗直至冲洗液澄清，另一侧乳房同法至假体腔，凝胶引流、搔刮周围囊壁后反复冲洗至澄清，围手术期抗感染治疗，术腔引流。未感染患者21例，术前常规予MRI检查，以探查注射物所在的层次及分布情况。MRI检查可以初步了解注射物是聚集成团，还是分散在乳房组织的各个层次上，是否适合I期隆乳条件，术前了解患者对清除凝胶后的乳房畸形有无改善意愿。分I期假体隆乳、Ⅱ期假体隆乳、不置入假体3种方法。（1）I期假体隆乳：术前评估：MRI评估假体分布局限于乳房后间隙，术前留取影像，站立位标记两侧下皱襞位置，测量两侧锁骨中点至乳头距离，乳头至中线距离，乳头至下皱襞距离，标记腺体内外边缘及上界，测量乳房宽度凸度，评估软组织厚度，与患者确定所选择假体大小和型号。见图1。手术方法：全麻，通常选择乳晕弧形或新月形切口，分离皮下腺体至后间隙凝胶外包囊表面，沿包囊外间隙电刀分离，尽量不刺破囊壁，后方沿胸大肌与包囊间隙分离，完整切除包囊及其中的凝胶，如腺体内触及硬结，沿结节表面完整切除，胸大肌间异物结节可打开包囊或搔刮让凝胶流出。大量生理盐水冲洗腔隙，评估乳房下极软组织厚度＞1.5cm的可将假体置于腺体后间隙，如厚度＜1.5cm则置于胸大肌下间隙行双平面隆乳。I期隆乳12例中置入腺体后间隙8例，置入胸大肌后间隙4例。（2）Ⅱ期假体隆乳：1例术前MRI评估腺体胸大肌破坏较严重，难以形成假体腔，患者对外形要求高，选择Ⅱ期进行隆乳；1例患者初始不愿隆乳，后对术后乳房畸形形态无法接受者，在I期手术尽量清除假体后隔1年行Ⅱ期行隆乳术，取乳晕切口，均置于胸大肌后间隙。（3）不置入假体隆乳：患者对于再置入假体存在顾虑；或PAAG注射量不大，清除后乳房形态畸形不明显；或患者对外形要求不高，清除PAAG后心态明显改善；或MRI以及术中发现凝胶严重破坏腺体和胸大小肌，凝胶残留量较大，均不再植入假体。手术大部分选择乳晕切口，4例凝胶移位至腹壁的患者均采用下皱襞切口，可同时清除乳房和腹壁肌层的凝胶。（4）术后放置负压引流管：24h内引流量＜20ml时予以拔除。所有切除的浸润包囊组织送病理检查。围手术期应用静脉抗生素预防感染24～48h，1 周后拆线，穿弹力胸衣1个月，1个月后开始门诊随诊。

图1 术前MRI评估凝胶注射位置，与周围组织的浸润程度。（A：T2W。B：WATS所示凝胶位置集中于腺体后，胸大肌未被破坏。C：T2W 凝胶大致位于腺体后，腺体内有浸润。D：凝胶形成的结节）

2 结果

随访1年，满意29例，基本满意3例，不满意0例，满意度100%。基本满意中的1例I期假体植入患者出现轻度包膜挛缩（Baker I级），考虑与清除凝胶时肌肉损伤，出血多有关；另1例未隆乳患者1个月后出现积液伴感染，切口窦道形成，经1个月换药后愈合。11例哺乳期感染患者术后乳房恢复良好，均无明显畸形，复查MRI显示少量凝胶残留；14例隆乳患者外形对称，美学效果良好。

3 讨论

PAAG是由 2.5%～5%聚丙烯酰胺的合成高分子悬浮分散在95%～97.5%的水中而制成的分散剂［1］。其应用于临床以来，与注射这种凝胶相关的并发症包括疼痛、炎症、感染、硬化、包块、肌痛、外形欠佳、上肢运动不适以及注射物移位等，有过大量报道［2-4］。聚丙烯酰胺在制造过程中可能混入单体丙烯酰胺，而聚丙烯酰胺在人体内也有降解成为单体丙烯酰胺的可能。该单体既是神经毒素也是潜在的致癌物，会增加乳腺肿瘤的发生率。

手术入路选择：如果是哺乳期感染的患者，脓腔巨大不可能切除凝胶周围包囊，且凝胶伴感染容易水化，反而容易通过冲洗引流清除大部分水凝胶，因此感染患者作者均采用下皱襞小切口冲洗引流。对于无感染患者，不推荐冲洗引流术，因为难以通过此种盲法完整清除凝胶，更不推荐套管抽吸法，其来回抽吸的过程中可能会使凝胶分散至抽吸的多隧道内，使凝胶的分布更加混乱，使得再次手术清除凝胶难度更大。而且残留的凝胶结合钝性的创伤，可能会诱发血肿、血清肿及鞘膜积液等远期并发症。组织学检查发现，浸润包囊和筋膜内有大量聚丙烯酰胺凝胶（蓝染嗜碱性不定形物质），说明浸润的包囊和筋膜是应该去除的，而且也只有通过手术才能较好地去除。因此手术直视下彻底切除是唯一的选择。可选择乳晕切口或下皱襞切口，首选乳晕切口，如果乳晕太小，则可酌情设计新月形切口或“Ω”切口。临床发现通过乳晕切口更容易清除各个方向包括包囊的各层次的凝胶，如果凝胶移位至锁骨下，那乳晕切口比下皱襞切口更易达到；但如果凝胶流至腹壁，那下皱襞切口是最优选择。

另外乳晕切口更容易调整乳晕的位置，因为凝胶的不定型性，长时间对乳房的扩张是不均匀的，大部分患者的术前乳房是不规则的半球形甚至畸形，乳头乳晕的位置会发生偏移，两侧不对称，部分患者凝胶上移至上极，乳头指向下或外。而乳头乳晕复合体是美学的视觉中心，通过乳晕新月形切口可以调整乳头乳晕位于最高点并达到两侧对称。因此术前需要精确测量各项美容数值，摄影做轮廓分析，设计新月形乳晕切口微调乳头乳晕位置。

I期假体隆乳的适应症：即时假体置入修复的选择必须评估患者的具体情况。罗盛康等［5］认为I期假体置入需要具备以下条件： （1）无乳房肿块及感染。（2）＞90%的注射物被取出。（3）胸大肌内或胸大肌后间隙无残留的注射物。（4）足够的健康腺体和胸大肌覆盖假体。（5）乳房下皱襞位置未受损或者可以同时被重建。（6）无全身疾病或者心理问题。作者发现初次取PAAG的患者经过术前MRI评估，术中发现凝胶相对集中，能通过乳晕切口完整切除周围假包膜，此类患者是I期隆乳的最佳适应症。而术前评估凝胶严重破坏腺体胸大肌甚至胸小肌，造成肌肉变性，估计术后凝胶仍较多残留的患者则不建议置入假体。而术中发现凝胶有浸润肌肉，但破坏不严重，肌肉仍能保持完整，即便不能清除所有凝胶，作者也给予I期植入假体，术后效果良好，无明显纤维囊挛缩，无一例出现感染。证明少量PAAG残留与硅凝胶假体共存并不增加并发症，不是I期隆乳的禁忌症。

假体放置层次：I期置入假体先评估软组织的厚度，如厚度＞1.5cm，可考虑放至原腺体后间隙，腺体后间隙隆乳的乳房外形更自然，动度较好，并能达到较好的内侧弧度。当软组织厚度＜1.5cm，放置腺体后间隙会造成假体边缘可及，手感不自然；而如果PAAG注射量大导致乳房畸形严重，局部组织过度扩张变薄，放置腺体后间隙，假体应力可能导致疝的形成，此种情况均应放置于胸大肌后间隙。如术中发现胸大肌前筋膜未破坏，建议分离胸大肌后间隙，离断胸大肌起点，下方分离越过下皱襞1cm至腹直肌前鞘深面，双平面覆盖。如果胸大肌筋膜破坏较大，患者又拒绝Ⅱ期手术者，可使用ADM 或TI-loop补片实现胸大肌与乳房下皱襞和外侧皱襞的张力桥接，重造假体半球形囊腔，对外形改善大有裨益，可考虑应用于临床。

总之，PAAG如何完整取出，而后带来的乳房形态的缺陷如何修复是一个有挑战的命题，需要根据每个患者的乳房形态、皮肤软组织厚度、凝胶破坏的程度和广度等具体情况具体分析，制定个体化的治疗方案。