改良石膏托外固定治疗桡骨远端骨折

方高富

桡骨远端骨折是临床最常见骨折之一，一般采用手法复位石膏托外固定均能取得较好疗效，如何保持复位后骨折的稳定性成为采用非手术治疗最需解决的问题，在长期临床工作中，对桡骨远端骨折，尤其是不稳定性骨折，通过手法复位，超肘关节长臂石膏托外固定2～3周，再改用前臂石膏托进行固定，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年1月至2016年6月在本院骨科门诊、急诊收治的桡骨远端骨折84例，男33例，女51例；年龄30～91岁，平均（68.7±9.18）岁；伤后就诊时间1～72h，所有病例均为闭合性骨折。致伤原因：车祸伤12例，跌伤61例，其他伤11例。左侧39例，右侧41例，双侧4例。AO分型：A2型8例，A3型11例，B1型10例，B2型40例，B3型2例，C1型9例，C2型3例，C3型1例。

1.2 治疗方法 根据外伤史、体格检查、X线片和CT检查确诊；按桡骨远端骨折的AO分类法［1-2］分型；由统一医师采用局部麻醉下传统手法整复，骨折复位后，用掌指关节至超肘关节石膏托外固定，固定时前臂旋前，根据骨折类型作掌屈20°或腕背伸20°，稍尺偏塑形，肘关节固定于90°。固定2～3周后更换前臂石膏托腕关节中立位固定，石膏继续固定2～3周后拆除，进行腕关节功能锻炼，加中药活血化瘀、益肾壮骨等治疗。患者能配合治疗并得到随访。分别于1周、2周、3周后X线片检查骨折对位情况，若发现骨折移位，不能接受，而需再次手法复位外固定，闭合复位困难时则改切开复位内固定。双侧桡骨远端骨折患者采用稳定性好的一侧前臂石膏托外固定。

1.3 观察指标与方法 （1）固定效果观察：骨折一般在3周内最容易移位，3周后已有纤维连接和部分骨痂形成，故采用复位后于1周、2周、3周后拍摄腕关节正侧位X线片，观察固定期间骨折再移位情况。移位分级［3］：优，无移位；良，移位1/4；可，移位1/3；差，移位1/2。（2）功能恢复：所有患者随访6～12个月，按Gartl-Werley腕关节评分标准［4-5］（优：0～2分；良：3～8分；可：9～12分，差：≥21分）进行功能评定。

2 结果

84例患者固定效果：优26例，良45例，可12例，差1例，优良率84.5%。按Gartl-Werley腕关节评分标准结果：优25例，良44例，可13例，差2例，优良率82.1%。典型病例图见1-2。

3 讨论

图1 患者，女，59岁，左桡骨远端骨折术前和术后X线片

图2 患者，男，63岁，右桡尺骨远端骨折术前和术后X线片

桡骨远端骨折是最常见的骨折之一，占全身骨折的10%，约占前臂骨折的 75%［6］，多见于中老年有骨质疏松的患者，随着社会老龄化的到来，骨折的发生率逐年增高，其治疗主要目的：恢复桡骨长度，整复关节面，恢复掌倾角和尺偏角，维持关节稳定。治疗方法有闭合复位石膏或夹板外固定、闭合复位克氏针或支架外固定、切开复位钢板螺钉内固定等。目前仍以手法复位外固定等保守治疗为首选。而且手法复位石膏固定治疗桡骨远端骨折患者中，满意度高。虽然有些石膏固定治疗的影像学结果较差，但是与手术治疗相比，治疗后腕关节功能无明显差异，石膏固定在不同治疗方法中的并发症最低。手法复位桡骨远端骨折术后再移位的主要因素有：（1）年龄较大骨质疏松严重。（2）粉碎性骨折移位大。（3）固定方式选择不恰当。（4）过早负荷等。尤其是桡骨远端不稳定型骨折，常由于局部骨解剖结构的严重破坏，稳定性丧失及前臂有特殊的旋转功能等更易造成移位。经手法复位后短缩＜3mm、背侧成角＜10°或关节面塌陷＜2mm的患者采用石膏外固定，否则要重新复位或在无手术禁忌症时改用手术治疗。

外固定方法主要有石膏外固定和夹板外固定以及动力型支具固定，前臂短石膏托及夹板不能有效控制前臂旋转，强调患者绝对制动，是非常困难的。而石膏易塑形更能适应腕部的形态轮廓，并发症较少，得以更广泛应用。但石膏固定范围目前无明确规定，前臂石膏托因固定简单，可以充分活动肘关节和手指，临床应用较多。而超肘关节长臂石膏托，应将肘、腕及拇指固定，掌指关节能活动，因操作相对复杂，长期固定肘关节将影响肘关节功能，故临床应用较少。

固定腕关节，不固定掌指关节及指间关节以利于早期伸功能锻炼。前臂旋后、腕关节中立位稍尺偏位最有利于骨折稳定性，前臂的旋转由上下尺桡关节共同完成，并且旋前位为习惯性休止位，因此需固定肘关节，否则将无法保证骨折期间维持前臂旋后位，而长期固定肘关节将会引起肘关节僵硬。骨折一般在3周内最容易移位，3周后已有纤维连接和部分骨痂形成，已相对稳定。作者3周前应用超肘关节外固定，可以有效控制前臂旋转，3周后改用腕关节中立尺偏位不超过肘关节的前臂石膏托外固定，鼓励患者循序渐进地进行肘关节、掌指关节及指间关节的屈伸、握拳等功能锻炼，以不感觉前臂疼痛的轻微前臂旋转活动，不会造成骨折明显移位，有利于功能恢复。肘关节固定3周对于原肘关节功能正常者，无明显影响。

综上所述，桡骨远端骨折超肘长臂石膏托外固定2～3周后改用前臂石膏托固定较单纯前臂石膏托外固定更可靠，避免复位后骨折端再移位，尤其是针对不稳定性桡骨远端骨折。