仰卧单腿“下沉”体位在股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的临床应用

周蓓，唐淼，赵鹏，刘长征

(安徽省宿州市立医院骨科，安徽 宿州 234000)

股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治疗股骨转子间骨折时体位多采用仰卧单腿截石位[1-2]；该体位为防止影响术中透视，常需要健侧髋、膝部过度屈曲外展，但过度屈曲外展会造成牵拉致使健侧肌肉损伤[3]。本研究目的就是找出最佳透视体位，给术者提供良好的术中透视，减少患者肢体损伤，我们在目前传统体位的基础上进行改良，采用仰卧单腿“下沉”体位用于治疗老年股骨转子间骨折并在临床实际应用中取得较好的效果。现回顾性分析我院自2016年5月至2017年5月间在用PFNA治疗的老年股骨转子间骨折时采用两种不同体位(仰卧单腿“下沉”体位和单腿截石体位)的患者临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入及排除 选取2016年5月至2017年5月间我科在腰麻下行PFNA治疗股骨转子间骨折50例。按双盲法将患者随机分为仰卧单腿“下沉”体位组(A组)25例与单腿截石位组(B组)25例。两组手术均由同一组医师完成手术及术后观察。

入选标准：a)美国麻醉医师协会(American society of aneshesiologists，ASA)评级Ⅰ～Ⅱ级；b)年龄>60岁)；c)单侧髋部骨折；d)能配合调查并理解疼痛评分者；e)签署知情同意。排除标准：a)不符合上述条件者；b)神经、精神功能异常者；c)严重的心脑血管疾病、糖尿病、未控制的心绞痛；d)肾功能不全者。

1.2 一般资料 A组25例，男15例，女10例；年龄64～83岁，平均(74.3±3.7)岁；左侧12例，右侧13例；受伤原因：交通伤3例，意外跌倒22例；按国际内固定研究学会股骨转子间骨折分型：A1型5例，A2型14例，A3型6例。B组25例，男16例，女9例；年龄65～82岁，平均(76.3±4.0)岁；左侧15例，右侧10例；受伤原因：交通伤4例，意外跌倒21例；按国际内固定研究学会股骨转子间骨折分型：A1型6例，A2型15例，A3型4例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法 50例患者均采取腰硬联合麻醉，患者仰卧于骨科牵引床会阴部给予凝胶垫衬垫或厚棉垫保护后抵于阻挡柱。

其中，A组患者将上半身偏向健侧，患肢水平位固定于牵引支架上，患肢内旋、内收伸直位。健侧下肢较患肢后伸15°～20°，下肢软垫支撑保护，形成“下沉”体位，C型臂放置于健侧穿过牵引床，与牵引床垂直(见图1)。B组患者上半身偏向健侧，患肢水平位、健肢屈髋90°、外展70°～80°、屈膝90°位，C型臂置于病人两腿之间。

主刀医师在C型臂透视下对患肢进行骨折端复位，待复位满意后行消毒铺巾，于转子顶点向近端做一3 cm切口，于大转子顶点偏内侧约0.5 cm植入导针，沿导针扩大股骨近端，选择合适主钉插入，透视调整插入深度，在瞄准具下钻入股骨颈导针，透视正位及轴位，尽可能使导针位于股骨颈中下1/3处，扩钻后打入合适长度螺旋刀片，使尖顶距小于2.5 cm。用瞄准具锁定远端，根据骨折稳定程度决定远端锁定是动力固定或静力固定。安装尾帽，冲洗后放置引流管逐层闭合切口，术后常规摄片。

1.4 观察指标 观察记录术中出血量、手术操作时间、术中透视次数、相关并发症的发生情况、骨折愈合时间及末次随访时髋关节Harris评分。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0软件对数据进行分析。年龄、术中出血量、手术时间、术中透视次数、骨折愈合时间和Harris评分为计量资料，采用t检验进行两组间的比较，两组性别及骨折分型比较采用卡方检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

图1 A组患者术中呈“下沉”体位，C型臂放置于健侧穿过牵引床，与牵引床垂直

两组患者手术均顺利完成，术后14 d拆线，切口均Ⅰ期或甲级愈合，术后均无感染、压疮、坠积性肺炎等相关并发症发生。A组患者术中出血量、手术时间及术中透视次数均低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组患者中术后有6例出现会阴部不适，2例出现健侧肌肉损伤；A组患者未出现相似情况。两组患者骨折愈合时间及末次随访时患侧髋关节Harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者观察指标对比

3 讨 论

3.1 仰卧单腿“下沉”体位治疗老年股骨转子间骨折的优点 临床实际工作中多采用仰卧单腿截石位行PFNA微创内固定术[4]，由于此体位在术中C型臂透视下可得到较为满意的患侧正侧位片，可使操作相对简便并且内固定失败风险低，在现行的临床工作上得到了广泛应用[5]。但其缺点主要是该体位需要极度外展健侧髋膝部，术后患者常常出现会阴部不适和健侧肢体的肌肉损伤，对于老年患者而言往往会有健侧肢体骨折的风险[3]。本次研究中单腿截石位组同样出现2例术后健侧肢体肌肉牵拉损伤，6例术后会阴部不适。黄凤琪[6]等的研究结果也同样证明此观点。在仰卧单腿截石位下手术时常需要把C型臂置于患者两腿之间，如果健侧外展屈曲髋膝不充分的话可能会影响术中的透视，致使操作者需多次反复移动C型臂重新调整投射位置，既增加了术中透视次数，同时增加了手术时间和术中的出血量[7]。本次研究中，我们采取仰卧单腿“下沉”体位用于老年股骨转子间骨折相比传统单腿截石位，可明显避免牵引所导致的相关并发症。由于C型臂在该体位下置于健侧，为避免机器移动我们多在摆放好后即锁定刹车系统，仅需在切换透视时，移动力臂及改变投射倾斜角度，无须再次移动C型臂进行反复调试透视角度，因此可大大避免了术中X线辐射损伤[8]。本研究中A组透视次数和手术时间均显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。本次研究在术中出血量和手术时间的对比中，A组术中出血量及手术时间显著少于B组，我们认为此结果得益于术中透视次数的减少。本研究目的就是找出最佳的透视体位，给予术者提供良好的术中透视，才能有满意的复位和固定，本研究结果显示“下沉”体位较传统截石体位具有较多的优势，更加符合高效、便捷的手术理念[9]，为实际临床工作提供方便，同时也减少了放射对医患护人员的损害。

3.2 仰卧单腿“下沉”体位治疗老年股骨转子间骨折操作注意事项 任何手术方式的选择及体位的摆放均应遵守微创、方便操作的手术理念，以减少术后并发症、提高患者满意度和改善患者生活质量为宗旨：a)摆放下沉体位前常规牵引复位，将上半身偏向健侧，患肢内旋、内收伸直位；b)术中透视配备专人操作；c)术中尽量避免对软组织及骨膜过多剥离，防止术后隐性失血增加；d)透视侧位像时可前后倾斜多个部位投照，以协助判断骨折复位质量及内固定大小位置[6]。

综上所述，我科在行PFNA治疗股骨转子间骨折时采用仰卧“下沉”体位，操作方便，临床应用效果满意，手术时间、术中透视次数及术中失血量均较传统体位有较多优势，值得在广大基层医院推广。