60例肠结核患者临床特征及诊治体会

陈 玲，董秋华

肠结核（ITB）是由结核分枝杆菌侵犯肠壁所引发的特异性感染，分为原发性与继发性，实际中多继发于肠外结核病，如空洞型肺结核等。近年来，ITB的发病率呈现升高趋势，但患者早期症状多不明显，且缺乏特异性，起病缓慢，病程迁延。如果患者与肠外结核并存，其临床表现较易被遮盖而被忽略，给早期诊断带来困难。此外，ITB易与炎症性肠病，尤其是克罗恩病（CD）相混淆，主要是因为这两类疾病同是肠道慢性肉芽肿性疾病，在临床表现、肠镜表现及病理、病程时间等方面高度相似，较易造成误诊。为了优化ITB的早期诊断，笔者回顾分析了本科收治的ITB病例60例，总结其规律及发病特点，并分享诊治心得，供临床参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组患者共60例，均为笔者科室2014年4月～2017年4月收治的ITB患者，其中男38例，女22例，年龄 16～71岁，平均 36.2岁，病程 2～31个月。49例因消化道症状外院就诊后考虑ITB转笔者科室继续诊疗；11例以呼吸道症状为首发表现，诊疗过程中出现消化道症状后经肠镜检查确诊为ITB。符合以下任何一项即可确诊ITB[2]：（1）肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿；（2）病变组织病理检查找到结核杆菌；（3）病变处标本培养结核杆菌阳性；（4）病变处取材动物接种有结核改变；（5）临床表现、影像学检查提示结核改变，肠内找到结核灶，且行诊断性抗痨治疗6 w后病情改善。

1.2 研究方法 回顾性分析患者的临床表现、实验室检查、影像学检查、肠镜检查、组织病理检查等结果，并通过Pubmed、万方医学网等搜索引擎，查阅近5年来国内外关于ITB诊断、治疗和流行病学方面的文献。

2 结果

2.1 临床表现 主要为腹痛，多呈间断隐痛，疼痛部位多在脐周及右下腹部，进食后可加剧；单纯腹泻或与便秘交替，腹泻平均3～5次/d，多呈糊状，多为水样便、脓血便等；结核毒血症状，主要表现为低热、盗汗、乏力、消瘦等，发热以午后低热多见，体温在37.5～38.5℃。 见表1。

表1ITB患者主要临床表现（n=60）

2.2 实验室检查 本组病例均进行了以下实验室检查：纯化结核菌素实验（PPD）试验、血结核抗体、血结核感染T-spot、血常规、生化、血沉、大便结核菌涂片等相关检查。结果提示，患者结核免疫学检查阳性率较高，有不同程度贫血、白细胞增高、低蛋白血症及血沉增快等，见表2。

表2ITB患者实验室检查结果（n=60）

14例侵犯腹膜后引发腹腔积液，腹腔穿刺液术后送检结果提示，腺苷脱氨酶(ADA)明显升高，均＞30 U/L。

2.3 影像学检查 均行胸部CT检查，52例可见肺部活动性或陈旧性结核影像改变，并有合并结核性胸膜炎出现（见表3）。所有病例均行胃肠钡餐检查，主要阳性表现为肠排空过速、回盲部钡剂充盈不良和肠腔环形狭窄等；所有病例查腹部CT，阳性异常的患者可见腹腔淋巴结钙化、右下腹回盲区肠壁增厚明显、小肠管壁环形增厚伴淋巴结肿大，部分可见腹腔积液。

2.4 电子肠镜检查 所有患者均行电子结肠镜检查，其中1例因肠梗阻终止操作。病变以回盲部为主，其次为升结肠、横结肠及降结肠（表4）。镜下可见病变肠黏膜充血、水肿；可见特征性沿肠周生长的环行溃疡，溃疡周边组织增生，呈节结状改变，或有形态、大小各异的炎性息肉以及肠腔缩短变窄。

2.5 病理检查 活检病理结果均提示为慢性炎症，其中抗酸杆菌阳性7例，24例发现干酪样坏死结节。手术治疗5例，术后病理证实均为ITB。

表3ITB患者肺部表现（n=60）

表4ITB的病灶分布（n=60）

2.6 治疗与随访 所有患者均采取四联疗法（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇）治疗，并配合饮食控制，酌情采取禁食、软食或流质。1例因出现肠梗阻症状转外科手术治疗，1例第4 w时因出现药物过敏自动出院失联，余全部患者治疗6 w后发热、腹痛、腹泻等症状明显缓解。

3 讨论

3.1 ITB的临床表现 ITB的临床症状无特异性，多因腹痛、腹泻与便秘交替、腹部包块等不适首先至消化科就诊。腹痛主要为回盲部所在的右下腹痛，当病灶牵涉上腹、脐周时，可引起隐痛、钝痛等，常见进食诱发腹痛伴便意，腹痛症状在排便后可以出现不同程度的改善。溃疡型ITB多引发腹泻，增生型ITB常导致便秘，当患者胃肠道功能受损后，可出现腹泻、便秘交替现象；增生型ITB严重者可见腹部包块，溃疡型ITB向肠外侵犯可出现局限性腹膜炎、肠系膜淋巴结结核，常位于右下腹。

3.2 ITB的诊断 细菌学及病理学是诊断的金标准，典型的病理学表现为结核性肉芽肿伴干酪样坏死。但ITB患者细菌学、病理学阳性诊断率较低，极大妨碍了对ITB病情的诊断。本研究结果显示，ITB患者常见腹痛、腹泻症状，而曾被认为是ITB的临床特征的腹泻便秘交替则相对发生较少，而腹痛、腹泻症状对于消化道病变患者缺乏特异性。因此，建议临床医师重点观察有无结核中毒症状。

实验室及影像学检查有助于对该病的诊断，血结核抗体、血结核感染T-spot、胸腹部影像学、肠镜检查意义较大，肠外结核尤其是肺结核的发现有助于尽快明确诊断。本组中PPD假阴性率高达68.33%，这可能与ITB患者长期慢性病程致诊断较迟、免疫力低下密切相关。腹部影像检查有助于发现腹腔积液、腹部包块、肠梗阻和肠穿孔，但后三者对ITB的诊断价值均不高。腹腔穿刺后测定腹水ADA数值敏感性、特异性俱高，尤其在数值＞30 U/L时。由于细菌学、病理学检查阳性率较低，目前笔者尝试在取材时多点、深凿取材后，行抗酸染色和分枝杆菌培养，并比较阳性率的差异及操作风险。

3.3 ITB的误诊体会 ITB作为一种肠道感染性病变，主要与克罗恩病、结肠癌、阿米巴病、血吸虫性肉芽肿等疾病鉴别诊断，除克罗恩病外，均可通过结肠镜检查配合标本病理、大便或分泌物细菌学检查做出鉴别。根据笔者科室的诊疗经验，ITB患者入院前多有误诊或疑诊为克罗恩病的经历，与国内外文献报道相符[3-4]。

相较于CD，T-SPOT、血结核抗体已被证实在诊断ITB上特异度和灵敏度较高[5]。徐蕙等[6]通过Meta分析，总结2015年6月之前国内外关于干扰素释放实验（IGRAs）对诊断ITB价值的12篇研究报道，提示该指标在敏感性尤其是诊断特异性上一致性较高，可作为补充诊断指标用于ITB与克罗恩病的鉴别。结肠镜是ITB诊疗中较为直观的方法，CD侵犯范围一般至少4个肠段，主要累及直肠，以纵形溃疡、鹅卵石征、节段性改变、假性息肉、黏膜桥为多见，而裂隙状溃疡仅见于CD；ITB以环形溃疡为主，溃疡瘢痕在回盲瓣受累明显，干酪样肉芽肿仅见于ITB。如果实验室检查、肠镜及病理学等检查都无法提供明确诊断依据时，肠外结核的早期发现有助于指导诊断。本组60例中，86.67%发现肺部病灶，高于既往研究的41.20%～70.00%[7]。笔者科室目前以胸部CT为主要检查手段，发现肺部病灶除了继发性、血液播散性肺结核病灶外，部分可仅表现为陈旧性结核病灶，具有迷惑性。

3.4 ITB的诊断性治疗 由于ITB易被误诊为克罗恩病，而因误诊使用免疫抑制剂、激素治疗后，容易导致结核菌迅速扩散，继而引起血液播散性肺结核、神经系统结核等病变，预后差。因此，在患者有结核诊断依据时，应首先考虑诊断性抗结核治疗，这样误诊风险相对可控，而患者的获益较大。笔者科室曾有3例患者经诊断性抗痨治疗后排除ITB，并最终诊断为克罗恩病。其中1例诊疗过程中出现肝损，但经及时调整后肝功能恢复正常。所有病例经观察评估后，认为未对克罗恩病治疗产生显著干扰。而既往研究提示[8]，诊断性抗结核治疗对于ITB诊断的准确性、敏感性和特异性＞90.00%，有助于ITB的诊断、鉴别诊断及最终治疗。