医保支付政策对医疗服务项目价格标准实施的影响研究

杨汝凯

摘要：随着社会的不断发展，我国越来越重视医疗制度的建设。可在这方面仍然存在着很大的问题，医保部门虽然认可患者发生的医疗费用，但是不能及时进行支付，如果依然长期使用这种医保支付政策，这样的情况就会更加严重。我们本文就以医保支付政策对医疗服务项目价格标准的影响作为论点展开讨论。从医疗保险支付的现状入手，从而推出一些措施来改变这一局面。

关键词：医疗保险支付政策；医疗服务；医疗服务项目价格标准

一、目前医疗保险支付的现状

一方面，由于目前医保方面需要的结算时间较长，所以也使得患者在结算医疗费的时候需要有医疗机构来为其垫付。而这种由医疗机构垫付的医疗费是指患者在出院后由医保基金所支付的费用，这部分费用是由医院先为其垫付。这笔费用通过医保机构审核后在一定时间内支付给医院。但目前存在着很多这样的情况：医保机构并不能按正常期限给医院结算费用，甚至存在着长期亏欠的情况，这种情况使医院的正常运行受到了阻碍。

另一方面，虽然有些医保机构对其费用认可但他们并不去切实的支付。这种情况是指，医院向医保机构正常去申报这些费用，虽然这些申报已经通过了审核，但是由于医保资金的不足，无法去支付这一部分费用，这就使得这些费用由医院全部承担。其只要包括这两项：一是：职工医保统筹费用。二是：离休干部统筹费用。而相关的调查中发展其最常见的就是职工医保统筹费用所导致的这一类事件发生。

而对于上述所提到的，医疗机构为患者垫付一定的医疗费但医保机构只是单纯的认可并不对其进行一定的支付，造成这样的局面原因有很多，例如：筹资水平较低，国家出台一系列惠民政策等，但如果归其主要的原因，首先，物价水平的不断上升使其医疗费用也不断增加。其次，很多医疗机构在经济利益的驱动下，在一定程度上存在着过度医疗的问题，例如：提高患者的药物费用，对患者不合理用药，还有不合理使用耗材，所以针对耗材这方面，我国已经提出将部分耗材打包在医疗服务项目价格中，如果医院依然大量使用耗材，这无形中就会增加医院的成本。在这个过程中也需要加强对其内部进行有效的管理，将传统的粗放型管理逐渐朝着精细化发展。单通过这一系列改变后，医疗费用还存在着上涨的趋势。

二、解决措施

（一）通过多方面调整，实现基金收支平衡

我国将城镇职工医疗保险基金分为：“个人账户基金”和“统筹医疗基金”，可以从这方面入手，通过取消“个人账户基金”来改善这个局面。将其从新划分分为：“门诊统筹基金”和“住院统筹基金”，其“门诊统筹基金”主要是去支付参保人在门诊所花费的费用，而“住院统筹基金”则是主要去支付参保人在住院时所花费的费用。

我国各个有关部门应该加强对医疗机构服务行为的监管力度，在保证其医疗质量的前提下，医疗机构在治病过程中一定要遵循因病救治的要求，要严格把握各项治疗指症，控制好各项占比率，治疗机构还要遵循三个原则：从用药、检查到治疗三个方面层层把关。要严格遵守卫生行政部门所规定的相关制度。我国各个相关部门还要控制好医疗机构在高耗能设备和昂贵药材上的使用。在对其目标考核时还应该把住院床日费用和出院患者费用等都纳入其中，有效合理的去控制医疗费用的增长。完善患者看病的流程，给普通老百姓推出基层就诊制度，实行分级诊疗制度，使就诊变得更快捷、高效。从而拉开不同等级医院的报销率。

（二）对于是否将耗材纳为收费项目进行讨论

在治疗过程中由于高值一次性耗材不是所有患者都需要使用，并且这一类在使用之后也不需要打包计算在项目内涵中，对患者用量不确定价格差异较大的材料，在项目内涵中没有提到在其他中也没有提到，在临床手术中必须使用的高价格的耗材，这些都应该被纳入到除外内容中并对其另收。

（三）以医保基金支付项目作为标准，制定相关的医疗服务价格

我国目前给医疗服务价格定价的方法。第一：传统的成本定价法，这种方法是通过医疗服务价格成本来给其定价。第二：通过他的价值来制定他的价格，这种方法是以医疗价值服务所存在的内在价值作为定价的标准。第三：参考定价法，在对医疗服务价格进行定价时可以参考之前定的价格。所以在对其进行定价时，一般将甲类医保基金支付项目进行定价时采取的是第一种和第三种方法，但与此同时还应该具体问题具体分析。而对乙类项目进行定价的时候一般都会采用的是第一种和第二种方法。对于丙类定价时则多采用第二种方法。

三、结束语

综上所述，我国在对医疗服务价格进行制定的时候，应该听取更多专家的建议，从而使医疗服务价格的制定变的更科学、更合理。我们应该在基金收支平衡的前提下，并以医保基金支付项目作为准则，从而制定出医疗服务价格标准。希望我国的医疗服务变得更完善，医保机构和医疗机构更好的发展。

参考文献：

[1]孔香云.取消藥品加成政策对省级公立医院运营的影响及对策分析[D].山东大学，2017.

[2]王君，谭敏华，易金容.医保支付政策对医疗服务项目价格标准实施的影响研究[J].中国卫生经济，2016，35（04）：68-70.

[3]李双双.基于新疆某三级医院—医疗服务价格及项目构成对医院及医务人员的行为导向的探讨[D].新疆医科大学，2016.