医疗纠纷鉴定“二元化”问题探究

2018-08-21宁秀杰

法制与社会 2018年20期

宁秀杰

摘要建立更加完善的医疗管理机制和管控体系，对医疗事业的发展和进步具有非常重要的时代价值和意义。医疗纠纷民事案件的鉴定工作，一定程度上决定着案件的责任认定结构和赔偿数额，需要相关部门针对医疗事故鉴定和医疗损害司法鉴定予以合理性管控。本文旨在陈述医疗纠纷案件鉴定现状，分析形成“二元化”问题的原因，阐释医疗纠纷“二元化”处理的措施，丰富医疗纠纷案件鉴定的理论和实践。

关键词医疗纠纷司法鉴定 “二元化”

中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.07.224

医疗、过错、纠纷、鉴定、处理等等，是一系列相互关联的客观存在的社会问题或现象，涉及千家万户的权益，体现法律权威和社会公平。医疗纠纷司法鉴定“二元化”，指医疗损害鉴定过程中出现的双轨制问题或现象。“二元化”的存在，有其必然性，也带来诸多不利。要想合理性解决民事纠纷，就要从医疗事业长远发展的角度出发，妥善处理“二元化”问题。笔者结合多年司法鉴定工作实际，分析如下。

一、医疗纠纷案件鉴定现状分析

近几年，因为医疗事故鉴定和医疗损害鉴定“二元化”导致的问题逐渐增多，在我国最高人民法院关于医疗事故处理发布的相关条例中规定，在法院完成民事审判工作的过程中，要结合具体申请和职权要求对医疗事故进行司法鉴定，并且交由相关的医学会组织进行集中判定。而对于医疗事故以外的因素造成的医疗纠纷问题，则要建立相应的司法鉴定项目，合理性按照组织鉴定进行分析。简言之，医疗纠纷处理被细化分割为医疗事故自身因素引发和医疗事故以外因素引发的两种，这就为医疗纠纷鉴定“二元化”提供了温床。“二元化”处置模式，极易导致医疗纠纷问题复杂化。

究其原因，主要是因为两者的启动程序、鉴定组成、鉴定环节以及相关运行方式都存在较大的差异，因为鉴定结论的采信率参数存在不同，就会导致人们对两种鉴定方式结果认知存在疑虑。多数法官在审判过程中，依旧将医疗事故作为行政概念进行判定，但是，在实际司法实践过程中，医疗民事侵权范围也是存在医疗鉴定非事故和司法鉴定获赔偿的因素的。

以某沿海省会为例，在2017年进行了一次课题研究的问卷调查，对当地各级法院进行了相关问题的普查，57%的法官认为，在审理医疗纠纷民事案件的过程中，医疗事故鉴定的必要性并不大。而有33%的法官认为在诉讼案件中，要依据诉讼案件的基本情况判定利用医疗事故鉴定还是司法鉴定对案件进行审判处理。10%法官则认定在医疗纠纷中，法医所作出的司法鉴定是最值得信任的数据和信息。结合相关数据和案件信息不难发现，该省内各项医疗纠纷案件的鉴定要求和鉴定要点存在差异。

二、医疗纠纷鉴定“二元化”的原因

在对医疗处理发展过程进行分析的过程中，之所以会出现“二元化”现象，最重要的就是法制社会中受害者或者是家属会借助司法路径对医疗纠纷进行分析和判定，这是司法程序解决医疗纠纷案件在不断发展中形成的产物。

（一）医疗纠纷处理方式的转变

在传统医疗纠纷处理工作中，单纯的司法或者是行政手段较为常见，将行政处理作为主线，将司法处理作为辅助手段。因此，多数医疗事故处理工作还是需要借助卫生行政部门进行管控，在追究责任时就会对医疗机构或者是从医人员责任进行追溯，并且敦促医疗机构给予患者相应的赔偿。针对医疗事故造成的医疗纠纷以及医疗事故以外因素造成的纠纷进行判定后就能进行相应的判决，保证当事人能获得相应的赔偿。

但是，在法治建设水平不断优化的背景下，人们的维权意识不断增多，且相关法律法规对当事人解决医疗纠纷选择权给予了标注，就造成医疗纠纷案件的处理方式转变为司法处理为主，行政调解为辅助的运行体系，使得医疗纠纷鉴定“二元化”问题逐渐形成。

（二）医疗项目鉴定机构的并存

在我国，医学会和司法鉴定并存也为医疗纠纷鉴定“二元化”创设了环境，在常规化工作中，医学会主要是依据医疗事故处理条例合理性组织医疗事故技术鉴定项目，并且依据医学会内部医疗事故技术鉴定专家组的相关判定作出最终的判断。值得一提的是，司法鉴定机构尽管并不是专门的医疗损害鉴定机构，但是其本身具备司法鉴定的工作责任。所以，司法鉴定机构在医疗事故引起的医疗纠纷以及非医疗事故元素引起的纠纷研究方面就会出现不同的鉴定结果。

（三）赔偿标准二元化的结果

伴随着医疗事业的不断发展和进步，医患双方之间的博弈逐渐明显，也导致医疗纠纷鉴定“二元化”问题越来越突出，常规化的医疗事故赔偿过程要满足医疗事故处理条例，而非医疗事故造成的医疗纠纷则更加适用民法通则以及人身损害赔偿解释等相关法律法规。需要注意的是，不同的赔偿标准也会对最后的赔偿范围和项目产生影响。在患者損伤后，需要进行后续治疗，若是按照人身损害赔偿的相关规定，医疗机构要对整个事件负责，不仅要补给患者康复费、整容费，也要给付护理费。而在医疗事故处理条例中，会将后续治疗费用直接纳入到基本医疗费用体系中。

例如，患者唐某患有咳嗽，在2017年5月进入医院就诊，医生对其进行了输液治疗，首先输送的是“喘定”，然后再用一个输液管中又输入了“利复星”，在输液开始后唐某出现了意识丧失以及心跳骤停的情况，对此医生实施了急救，但是抢救无效唐某当场死亡。针对此事唐某的亲属对医院提出了上诉，要求医院赔偿585519.25元，当地司法机构对其进行了医疗事故技术鉴定，鉴定认为患者并没有心肺病历史，其死亡的直接原因就是治疗输液过程中药物量加重造成的不良反应，当地部门判定为一级甲等医疗事故，医院承担责任比例为80%，一审判定赔偿金为9万余元，因为原告不服提出上诉，二审法院对其结果有异议进行了尸检，结合民法通则进行了赔偿金额计算，赔偿金额约为43万元。由此可见，一审判决和二审判决依据了不同的法律法规，患者获赔数量也出现了明显差异，也使得医疗纠纷鉴定“二元化”问题日趋增多。

三、医疗纠纷“二元化”处理的措施

要想从根本上减少医疗纠纷鉴定“二元化”问题造成的影响，相关部门要积极践行统筹性较好的监督机制和管理措施，建构更加完善的管理体系。

（一）健全管理机制管控体系

首先是有法可依：医疗纠纷是客观存在的社会现象，其司法鉴定具有法律效力，为保证鉴定结果的公平公正，必须有完备的法律体系为依托。其次是有法必依：鉴定机构及人员、鉴定内容及方法、鉴定结果及执行等，都依法办事，才可体现司法鉴定的权威性公平性。再次是执法必严：不论是鉴定机构第三方，还是纠纷当事人，都需严格按照司法解释办事;医疗机构不能凌驾于法律之上，患者及家属也不能用各种“医闹”去干扰司法鉴定。最后是违法必究：各方主体、鉴定适用法律条款、鉴定程序结果方法等，只要有违司法公平，都必须得到惩处和纠正，回归法律公平。

（二）完善医疗鉴定法律程序

在对管理流程和管控机制进行统筹分析的基础上，要合理性完善鉴定流程，不仅要明确鉴定材料的审查工作，也要构建更加系统化的鉴定过程监督机制。一方面，相关部门要对鉴定材料的真伪予以统筹审查，从根本上保证材料的真实性以及可信度，确保审查主体能对鉴定材料的真实性负责，一定程度上提高医疗纠纷管理效果和控制水平。并且，针对双方存在异议的问题，要落实管理效果，为后续鉴定证据的收集和管控提供保障，真正发挥鉴定材料的实际价值和应用意义。另一方面，要建构更加系统化的鉴定监督体系，结合鉴定制度构建完整的管理模型和管控流程，确保主审法官以及律师等都能针对具体问题建构更加贴合实际需求的监督机制，保证关键环节的监督效果符合预期，也为医疗损害鉴定的公平性和合理性发展提供保障，确保鉴定意见能满足实际需求。

（三）优化鉴定体系的协同性

在实际工作体系建立的过程中，为了从根本上提升司法公正性，维护鉴定结果的技术价值，相关部门要积极落实医疗事故技术鉴定体系的转型工作，完善临床诊疗鉴定效果，要维护医疗损害赔偿的立法统一性，对具体问题具体分析，并且完善责任监督体系。也就是说，要想从根本上解决医疗纠纷鉴定“二元化”的问题，就要明确医疗管理机制的特殊性，并且构建更加和谐化的管控措施，保证司法公正，要将医疗过错和因果关系鉴定结合在一起，能完善医疗事故鉴定以及诊疗技术鉴定等项目的基本水平。

（四）固化医疗纠纷鉴定内容

在医疗纠纷鉴定过程中，要想合理性减少医疗纠纷鉴定“二元化”问题，就要对医疗损害鉴定的内容进行综合处理，确保能落实更加系统化的管理流程。其一是要围绕法院或者是当事人申请的具体项目予以统筹鉴定，合理性落实分析机制和说明机制，能针对具体意见提出具体的行为分析。尤其是医疗过失行为，要和患者人身伤害后果之间的因果关系进行判定，并且也要对患者人身伤害后的伤残等级、产生的作用等展开深度建构，确保医疗损害结果能在其中发挥重要的作用。其二是相关部门要对医疗损害的鉴定内容进行动态化管理，实施新的鉴定业务，要结合医疗水平判定相关问题。目前，医学会已经开始逐步开展新的鉴定工作，主要包括判定医疗水平、医疗行为和诊疗治疗项目的匹配度、行为责任、医疗行为的过度程度等，并且要将患者除了身体受损外的精神损害列为鉴定项目。其三是要进一步明确伤残等级鉴定标准，并且结合医疗事故分级标准的具体要求，合理性完善鉴定制度的等级分析，保证医疗损害鉴定制度能在工作中发挥实际价值。

（五）明确鉴定机构责权利

在医疗机构针对相关问题进行统筹管理的过程中，要保证医疗鉴定机构的中立化，结合实际情况和鉴定规定要求，完善管理流程和人员管控效果。从医学实践层面分析，要积极落实人员分析，并且保证专家库建立的时效性和整体水平。专家组中，要确保科目的完整性，也要对专家医学知识以及临床经验予以管控，要由司法行政机关予以统筹管理，合理性减少鉴定机构和卫生行政部门的联系，确保医疗损害可以是医学会进行统筹负责和管理，医学会要推荐相应的鉴定人员，不仅要具备相应的鉴定资质，也要能有效履行自身的职责。

除此之外，地区要设定鉴定专家组，保证其具有较好的业务素质和执业水平，且需要法医人才和法律专业人才，利用定期培训和考核集中提高鉴定工作的整体水平，为后续管理工作效果优化升级奠定基础，也能够促进医疗纠纷鉴定“二元化”得以缓解。