腰麻后出现下肢瘫医疗纠纷一例报道

郑欢辉　张福财　阮飞芬

摘 要 患者因腰麻后出现左侧偏身感觉障碍、单瘫，原因不明，医患双方各持意见，最后经我中心举行听证，及查阅资料，复阅MRI片等，确认患者系颅脑病变所致。

关键词 医疗纠纷 偏身感觉障碍 腰麻

中图分类号：D920.5          文献标识码：A     DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.07.147

一、案例

（一）简要案情

某男，40岁，因左侧附睾炎入医院手术，术后出现下肢活动障碍，至今不愈。现要求对医院在治疗过程中有否过错责任及程度进行司法鉴定。

（二）病史摘要

1.病历摘录

（1）2017年5月24日，某男因“左侧附睾炎”入院。专科情况：包皮无过长，能上翻，尿道口无红肿及异常分泌物。左侧阴囊红肿，左侧附睾尾部肿块拇指头大小，触痛，质硬，与睾丸粘连，精索无增粗，无结节，右侧无殊。同日泌尿系彩超：左侧附睾炎。入院后于2017年6月1日行“左侧附睾切除术”。

病程录记载：

2017-6-2患者昨下午出现排尿困难，予以留置导尿，诉左下肢出现麻木，切口疼痛。查体：左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅴ级。予以麻醉科、神经内科会诊，建议行腰椎CT、MRI、肌电图检查。

同日神经内科会诊：查体：两侧膝反射、踝反射基本对称，两侧巴氏征（-）。目前考虑神经损伤可能，癔病不能完全排除。

6-3查体：左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅴ级。辅检：MRI：L4/5椎间盘向右后方突出伴右侧椎间孔狭窄。L2/3、L5/S1椎间盘向后居中轻度突出。L3/4椎间盘膨出。腰椎轻度退行性变。

6-5肌电图：左腓总运动神经传导速度较右侧减慢。左腓浅、腓肠感觉神经传导速度减慢。左腓浅神经感觉传导诱发电位波幅降低。左右腓肠肌检肌有部分神经源性损害表现，左右胫骨前肌检查有可疑部分神经源性损伤表现。结果分析：左腓总神经F波未测出。右腓总神经F波出现率减少。左右胫后神经F波未见明显异常。

6-17左下肢活动不能，感觉减退，伴腹胀，大便控制欠佳，无呼吸困难，无腹痛、腰疼，无发热等不适。查体：左下肢远端肌力Ⅱ级，左下近端肌力0级，两侧腱反射++，两侧巴氏征（-），左侧躯体自脚底至平T7平段浅感觉减退。目前左下肢瘫痪加重，考虑脊髓损伤，诊疗：建议复查脊髓及脊髓血管MRI、肌电图等。

6-24自诉左侧肢体肌力、偏身感觉障碍较前好转。查体：左下肢远端肌力2级，左下近端肌力0级，两侧腱反射++，两侧巴氏征（-），左侧躯体自脚底至平T6平段浅感觉减退。肌电图：右腓肠感觉神经传导速度减慢，右腓浅感觉神经传导速度较左侧减慢，左腓肠肌检有神经源性损害表现，右胫骨前肌有部分神经源性损害表现;左胫骨前肌、右股内侧肌检肌未见明显异常。左股内侧肌检肌有可疑部分神经源性损害表现。左右L2、L3椎旁肌检肌检查不配合，左臀中肌、左腓骨长肌检肌重收缩不配合。结果分析：左腓总神经F波出现率减少。右腓总神经、左右胫后神经F波未见明显异常。根据某医院神经内科主任医师分析该患者从体征上不符合硬膜外麻醉引起的神经损伤分布，可能为不典型脊神经损伤，也需警惕心因性因素，也不排除有自身疾病此次诱发，建议进一步检查及康复治疗。

7-15 MRI：胸椎退变，T7椎体血管瘤，T6/7 T7/8 T9/10椎间盘轻度后突，T10/11水平黄韧带增厚;附见：C6/7椎间盘后突伴颈髓受压。

9-18出院记录：出院情况：患者自诉左下肢肌肉萎缩情况同前，无大小便障碍，无浅感觉消失。查体：左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，左下肢近、远端肌肉萎缩，两侧腱反射++，两侧巴氏征（-）。出院诊断：神经损伤;左侧附睾炎。

（2）2017年9月19日，主訴：左下肢麻木乏力4月。体检：血压：119/64mmHg，脉搏：86次/分，左下肢浅感觉减退，肌肉稍萎缩，左下肢反射稍活跃，巴氏征阴性。诊断：脊髓病。

2.病程记录单摘录

9月22日，某男因“左下肢麻木乏力4月”入院。入院情况：焦虑貌，双侧额纹对称无消失，两侧瞳孔等大等圆，对光反应灵。鼻唇沟对称，伸舌不偏，左下肢肌力4-级，余肢肌力5级，左侧痛觉减退，四肢肌张力无减亢，双侧腱反射（++），双侧Babinski（-）。9月27日检查：双侧额叶皮层下少许小缺血灶;左颞叶软化灶。MR示：C4/5椎间盘向后偏左突出伴对应椎管轻度狭窄，C3/4、C5/6、C6/7椎间盘均向后突出;颈椎退变。

3.补充辅助检查

某医院12月25日颅脑MRI及MRA未见异常。

12月27日肌电图诊断意见：EMG：未见明显神经源性或肌源性损害肌电改变。NCV：左侧腓总神经传导阻滞，F波未引出;左侧尺神经感觉神经传导速度减慢;余被检运动和感觉神经未引出。提示：左侧腓总神经损害肌电改变;左侧尺神经损害肌电改变。

12月29日纯音及声导抗报告单示：右AC 13， BC 8（贴耳式耳机：骨导、气导在500-1K-2K位置均为10-15）;左AC 78， BC 55（500-1K-2K位置分别为50-65，55-70，60-100）。

2018年1月5日听性脑干反应报告单示：左耳波V反应阈95dbnHL，右耳20 dbnHL。

二、法医学鉴定

（一）法医学检验

某男双手自扶助步器跛行入室，可自诉病情经过。查体：眼球各方向运动佳，瞳孔等大等圆对光反应灵敏，鼻唇沟对称，伸舌略右偏，左耳听力下降，右耳听力正常，左侧面部痛觉减退，左侧偏身痛、触觉减退;左上肢肌力5-级，左下肢近端肌力4级、远端肌力3级，右上下肢肌力5级，左下肢膝腱反射（+），跟腱反射（+），右下肢膝腱反射（++），跟腱反射（++），髌阵挛未引出，病理反射未引出。

（二）阅片

某医院2017年6月2日腰椎MRI片示：L4/5椎间盘向右后方突出伴右侧椎间孔狭窄。L2/3、L5/S1椎间盘向后居中轻度突出。L3/4椎间盘膨出。腰椎轻度退行性变。

某医院2017年7月13 日MRI示：胸椎退变，T7椎体血管瘤，T6/7 T7/8 T9/10椎间盘轻度后突，T10/11水平黄韧带增厚;附见：C6/7椎间盘后突伴颈髓受压。

某医院2017年9月27日头颅MRI及MRA示：双侧额叶皮层下见斑点状异常信号影，呈T1W1等信号，T2W1/FLAIR高信号，DWI未见信号增高;左颞叶见片状长T1长T2信号影。印象：双侧额叶皮层下少许小缺血灶;左颞叶软化灶。

某医院2017年9月29日MR片示：颈3-7椎间盘后突出伴部分椎管轻度狭窄，致颈髓呈串珠样变;颈椎退行性变。

某医院2017年12月25日头颅MR片示：双侧额叶皮层下仍见斑点状异常信号影，左颞叶仍见片状异常信号影;对比9月27日头颅MRI影像意见相仿。印象：双侧额叶皮层下少许缺血变化灶，左侧颞叶软化灶。

（三）鉴定意见

某男“左侧附睾摘除术”后“左下肢运动功能障碍（实则为左偏身运动感觉功能障碍）”的发生，应系某男自身原患退行性基础病变（多发性腔隙性脑梗塞）的再发作或新发展所致;排除2017年6月1日手术及麻醉损伤的直接因果关系;不能完全排除手术损伤及麻醉过程因素诱发该病再发和加重的部分间接因果关系。院方在事件发生后的检查、诊断、鉴别诊断过程中明显有思路狭隘的瑕疵，对该病的发生和诊治缺乏应有的警觉性，未尽到完全关注和尽早诊治的义务。故院方对于某男疾病的诊疗过程，应负关注不足、诊疗不力的部分责任（次要作用-与损害后果之间存在间接因果关系）。

三、讨论

某男17年6月1日因“左侧附睾炎”行“左侧附睾切除术”。术后次日左下肢出现麻木。查体：左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅴ级。后经麻醉科、神经内科、外院专家等多次会诊，多次行腰椎CT、MRI、肌电图、颈椎MRI、头颅MRI及MRA等检查，先后诊断“神经损伤”、“脊髓病”、“左下肢乏力待查;焦虑状态;颈椎病”等，至今临床诊断不甚明确。

某男目前左下肢运动功能障碍明确。但医患双方在如何发生左下肢运动功能障碍的问题上存在重大争议。从医学常识的角度上讲，最可能造成左下肢运动功能障碍的原因，应首先考虑手术前腰椎穿刺麻醉时的脊髓性神经损伤，但脊髓性神经损伤与本案例诊治至今的所有辅助检查和临床体征检查结果及鉴定人的法医学临床检查结果均不相符。理由如下：（1）患者本人陈述否认手术前腰椎穿刺麻醉时有任何刺痛、电击痛等不适感;（2）术后第二天的腰椎CT及MRI检查未见相应部位任何外伤性影像学征象;（3）历次的肌电图检查结果不支持并与此相矛盾;④本中心鉴定人的法医学临床检查结果与此相矛盾且明显不相符。故腰椎穿刺麻醉时致脊髓性神经损伤的可能性应予排除。

本案例中，院方临床检查记录为：左下肢肌力2-4级;左下肢乏力待查等。6.5肌电图：左腓总神经F波未测出。右腓总神经F波出现率减少。左右胫后神经F波未见明显异常。6.22肌电图：左腓总神经F波出现率减少。右腓总神经、左右胫后神经F波未见明显异常。12.27肌电图诊断意见：左侧腓总神经损害肌电改变;左侧尺神经损害肌电改变。其肌电图表现存在全身、反复、多变、微小的不同运动功能障碍问题，其病源点应远高于腰椎手术穿刺节段。院方多次依序沿脊髓向上检查的腰、胸、颈椎的CT、MRI辅助影像学检查结果，均存在：椎间孔狭窄、椎间盘突出或膨出、压迫脊髓神经、甚至致脊髓神经多阶段呈“串珠状”改变的多椎体退行性状态;如此严重的多椎体退行性变，呈现在一个年仅40余岁的患者身上，实属少见，与其颅脑影像学中表现出的退行性变同出一辙，是否有其特殊的遗传、营养等体质因素的因果关系有待研究和观察;故在“左侧附睾切除术”刺激因素影响下，叠加其自身疾病发作时的体感病痛和各种感觉及运动不适，则会更加敏感、持久和强烈。但附睾切不切除，都不可能影响到人体四肢的感觉和运动功能。

法医学查体所见结合听性脑干反应报告、纯音及声导抗报告提示：患者还存在部分面瘫、听力受损等问题，据此可以进一步推断：某男目前左下肢运动功能障碍表现实为左偏身运动感觉功能障碍;其病源点应该在大脑皮层运动、感觉区范畴。

虽然某医院12月25日颅脑MRI及MRA报告提示颅脑未见异常，但本所鉴定人阅片后可确认存在：双侧额叶皮层下少许缺血变化灶，左侧颞叶软化灶。据此可以揭开本案例不确定诊断的神秘面纱。不仅明确了某男目前颅脑病变的基础部位和病变性质，同时也合理的解释了患者目前所患左下肢运动功能障碍（左偏身运动感觉功能障碍）的一系列临床症状和体征的初始病因。

“双侧额叶皮层下少许小缺血灶;左颞叶软化灶”是多发性腔隙性脑梗塞在影像学上的具体体现。“皮层下少许小缺血灶”说明正在发生腔隙性脑梗塞，“软化灶”说明早先发生过腔隙性脑梗塞，在影像学片中有显现说明腔隙性脑梗塞大小约在3-10mm之间。据此可基本确定某男左下肢运动功能障碍（左偏身運动感觉功能障碍）的病变原因为多发性腔隙性脑梗塞（颅脑病变）。多发性腔隙性脑梗塞疾病的发生，主要是被鉴定人某男自身原患基础病变（心源性、非心源性、来源不明性）的再发作或发展所致，与本次手术损伤及麻醉过程没有直接因果关系;但也不能完全排除手术损伤及麻醉过程因素诱发该病再发作或加速、加重的间接因果关系。