导管碎吸联合溶栓与单纯导管溶栓治疗急性髂股静脉血栓的对比分析

宋 威 张庆桥* 徐 浩 祖茂衡 顾玉明 魏 宁 肖晋昌 高志康 黄乾鑫 吕墩涛

（徐州医科大学附属医院介入放射科，江苏 徐州 221006）

急性髂股静脉血栓形成（iliofemoral venous thrombosis，IFVT）是临床常见疾病，急性期可并发肺栓塞，慢性期可出现血栓后综合征，因此迅速清除血栓、防止肺栓塞及血栓后综合征等并发症的发生是治疗该病的主要目的。经导管溶栓术（CDT）是常用治疗方法，但存在溶栓时间长、尿激酶剂量大、出血风险高等不足[1]。经皮大腔导管血栓抽吸治疗急性IFVT可取得较好疗效，但有损伤股静脉瓣膜的风险[2-3]。为了弥补上述两种治疗方法的不足，对于急性IFVT，本研究前瞻性分析经导管碎吸髂静脉血栓联合CDT治疗股静脉血栓的安全性、可行性和疗效，并与同期单纯CDT进行对比，结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料：选择2014年12月至2016年3月徐州医科大学附属医院收治的急性IFVT患者40例，男8例，女32例，年龄26～75岁，平均（56±12.7）岁。所有患者均经彩色Doppler超声、髂股静脉CTV确诊为左IFVT，术前均签署知情同意书。临床表现为左下肢肿胀、疼痛，均无咳嗽、胸痛、胸闷等肺栓塞症状。病程1～10 d，平均（3.6±2.7）d。诱因包括：骨折7例，下肢静脉曲张剥脱术后4例，妇科术后3例，剖宫产术后2例，胆囊切除术后1例，右髋关节置换术后1例，右肩关节复位术后1例；无明显诱因者21例。

应用随机对照原则，将患者分为联合溶栓组和单纯溶栓组，每组各20例。联合溶栓组：男2例，女18例，平均年龄（56.6±15.7）岁，平均病程（3.7±2.9）d，采用经导管血栓碎吸联合CDT治疗；单纯溶栓组：男6例，女14例，平均年龄（56.3±9.2）岁，平均病程（3.6±2.5）d，采用单纯CDT治疗。两组患者的一般资料具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 下腔静脉及左髂股静脉造影：患者仰卧于DSA诊疗床上，局麻下经右颈内静脉置入6F导管鞘，送入5F猪尾导管至下腔静脉远端造影，观察下腔静脉内有无血栓及双肾静脉开口位置。换入4F单弯导管，在0.035英寸导丝引导下将单弯导管送入左髂、股静脉造影，了解血栓范围、是否存在髂静脉受压及侧支循环情况。

1.2.2 下腔静脉滤器置入：对于血栓已蔓延到下腔静脉内、左髂总静脉开口处通畅或狭窄＜70%的患者，经右颈内静脉送入6F输送鞘至下腔静脉远段，经鞘置入Aegisy下腔静脉滤器（深圳先健科技有限公司）于肾下下腔静脉内。

1.2.3 经导管血栓碎吸治疗：联合溶栓组20例患者中，16例经左股静脉途径置入8F导管鞘，送入5F猪尾导管至左髂总及髂外静脉，来回推拉、旋转猪尾导管以将髂静脉内血栓搅碎。撤出猪尾导管，引入8F大腔导管（美国Boston Scientific公司），其末端连接20 mL注射器并保持负压，来回推拉并转动导管进行血栓抽吸。导管撤出后经导管鞘造影，若髂静脉内仍有充盈缺损，则重复上述操作至抽不出血栓为止。4例患者经右股静脉途径置入长40 cm的8F“翻山鞘”（美国Cook公司）至左髂静脉，按上述操作对左髂静脉内血栓进行经导管碎吸治疗。

图1 患者女性，69岁，急性左髂股静脉血栓形成；a.左髂及股总静脉内广泛血栓；b.经右股静脉途径行大腔导管碎吸后，左髂静脉内血栓大部分清除，合并髂静脉受压；c.经导管溶栓治疗左股静脉血栓；d.左髂静脉球囊扩张；e.治疗后造影显示左髂股静脉血栓完全溶解，血流通畅

1.2.4 经导管溶栓治疗：联合溶栓组患者于经导管血栓碎吸后、单纯溶栓组患者于左髂股静脉造影或滤器置入后，在0.035英寸、260 cm长超滑交换导丝引导下，经右颈内静脉途径置入5F溶栓导管（美国Cook公司）至左股静脉内，使溶栓导管侧孔段位于股静脉血栓远心段进行溶栓治疗。治疗方案：生理盐水20 mL+尿激酶10万U经导管脉冲喷射式注入，每4～6 h注射1次，同时皮下注射低分子肝素钠6000 U/12 h。溶栓治疗期间，每隔2 d复查造影了解血栓溶解情况及监测患者凝血功能及血小板水平。溶栓治疗终点：①髂股静脉内血栓已完全溶解；②连续2次造影复查血栓没有变化；③纤维蛋白原＜1.0 g/L；④治疗过程中患者出现脏器出血并发症。

1.2.5 左髂静脉成形术：对于存在髂静脉受压的患者，于溶栓治疗结束后，经右颈内静脉途径送入直径10～14 mm、长40 mm球囊导管（美国Abbott公司）进行扩张治疗。

1.2.6 下腔静脉滤器取出：经右股静脉途径置入10F导管鞘（美国Cook公司）并送入鹅颈抓捕器（美国Medical Device Technologies公司）圈套住滤器回收钩，缓慢将滤器回收入鞘管内并撤出体外。

1.2.7 术后处理及随访观察：两组患者术后均皮下注射低分子肝素钠6000 U/12 h，与口服华法林钠重叠3～4 d后停止注射低分子肝素钠，单纯口服华法林钠使国际标准化比值（INR）维持在2～3，抗凝治疗12个月。术后1、3、6、12个月及以后每半年进行随访，内容包括：临床表现、凝血功能、彩色Doppler超声检查。

1.3 疗效评价：根据术后静脉造影将血栓清除率分为3级[4]：血栓完全清除或清除率＞95%为Ⅲ级；血栓大部分清除，或清除率＞50%而＜95%为Ⅱ级；血栓小部分溶解，或清除率＜50%为I级。

1.4 统计学分析：采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果评价：两组技术成功率均为100%。血栓清除率：联合溶栓组Ⅲ级13例（65%），Ⅱ级7例（35%），I级0例；单纯溶栓组Ⅲ级11例（55%），Ⅱ级8例（40%），I级1例（5%），两组比较差异无统计学意义（χ2=1.233，P＞0.05）。治疗时间：联合溶栓组2～12 d，平均（7.9±2.6）d，单纯溶栓组7～17 d，平均（11.6±2.4）d，两组比较差异有统计学意义（t=4.680，P＜0.05）。尿激酶使用剂量：联合溶栓组130万～600万U，平均（420.5±134.8）万U，单纯溶栓组360万～880万U，平均（584.5±148.6）万U，两组比较差异有统计学意义（t=3.655，P＜0.05）。

联合溶栓组10例患者置入滤器，其中9例于溶栓术后将滤器回收，另1例患者拒绝回收滤器，作永久留置；单纯溶栓组12例患者置入滤器，所有患者均于溶栓治疗后成功将滤器回收。联合溶栓组17例、单纯溶栓组15例患者存在左髂静脉受压综合征，其中两组分别有11和10例患者施行球囊扩张术，术后左髂总静脉血流均通畅，其余11例患者因髂静脉侧支循环丰富、下肢肿胀完全消退而未行球囊扩张术。联合溶栓组患者无出血并发症；单纯溶栓组1例于溶栓第9天出现肉眼血尿、1例于第10天出现右侧腰大肌血肿，终止溶栓后好转。见图1。

2.2 随访结果：40例患者随访9～25（17.5±5.8）个月，联合溶栓组2例、单纯溶栓组3例患者左下肢活动后轻度肿胀，单纯溶栓组1例左下肢足靴区出现色素沉着。40例患者彩色Doppler超声检查均显示髂股静脉血流通畅、无血栓复发，联合溶栓组2例、单纯溶栓组3例患者出现股静脉瓣膜反流。

3 讨 论

急性IFVT应尽早清除血栓，以预防血栓后综合征的发生。经皮大腔导管抽吸术是治疗急性IFVT一种有效方法，文献报道273例急性IFVT患者采用8～14F大腔导管经患侧股浅静脉进行抽吸，血栓清除率＞50%的为98.2%[5]。与上述文献效果相似，本研究联合溶栓组血栓清除率＞50%的为100%。为了提高抽吸效果，文献报道45例急性IFVT患者先用4F猪尾导管搅碎血栓，然后再进行大腔导管抽吸，可取得较好效果[6]，本研究均为急性IFVT，在血栓形成的急性期，新鲜、松软的血栓尚未与血管壁黏附，先使用5F猪尾导管搅碎髂静脉内血栓，再用8F大腔导管进行抽吸，有助于提高抽吸效果。Oğuzkurt等[2]报道采用8～9F大腔导管经腘静脉抽吸髂、股静脉血栓，139例IFVT患者长期随访股静脉瓣膜功能不全发生率为43%。大腔导管在股静脉内抽吸过程中，对股静脉瓣膜存在一定损伤[7]。为减少瓣膜损伤，本研究只对无瓣膜结构的髂静脉段及股总静脉段血栓进行碎吸。

急性IFVT仅靠单纯大腔导管抽吸难以将血栓彻底清除，常需联合CDT治疗，经皮大腔导管抽吸后血栓负荷量减少，有利于缩短CDT治疗时间、降低尿激酶剂量及减少出血并发症。Lee等[8]报道100例急性IFVT患者，71例患者采用9F大腔导管抽吸髂、股静脉血栓并联合CDT治疗，29例患者采用单纯CDT治疗，联合治疗患者的治疗时间及尿激酶使用剂量均较单纯CDT明显减少（P＜0.001）。与上述文献相似，本研究结果显示，联合溶栓组患者治疗时间及尿激酶使用剂量均较单纯溶栓组明显减少（均P＜0.05），且两组血栓清除率效果相似。文献报道急性IFVT患者采用单纯CDT治疗后股静脉瓣膜反流的发生率为65%[9]。本文联合溶栓组患者股静脉反流发生率为10%，低于上述文献报道，分析原因为联合溶栓组患者经血栓抽吸治疗后，缩短了CDT治疗的时间，减少了血栓机化对股静脉瓣膜造成的影响，从而有助于保护患者股静脉瓣膜功能。出血是溶栓治疗的常见并发症，文献报道427例深静脉血栓患者使用尿激酶CDT过程中出血并发症的发生率为8.9%[10]。本研究单纯溶栓组患者出血发生率为10%，与上述文献报道相似，而联合溶栓组患者无出血，因此在经导管抽吸髂静脉血栓的基础上，对股静脉血栓进行CDT治疗可降低出血风险。

在介入治疗急性IFVT过程中，为进一步提高疗效、防止血栓复发，对并存的左髂静脉受压应尽可能施行血管成形术[11]。髂静脉球囊扩张和支架置入是介入治疗髂静脉受压的主要方法，支架置入后可发生变形引起再狭窄或再闭塞，使用时应严格把握其适应证。本研究32例合并髂静脉受压患者中，21例经髂静脉球囊扩张治疗后，髂静脉血流通畅；另外11例患者介入治疗后，髂静脉周围存在丰富侧支血管，虽然仍存在左髂总静脉狭窄，但左下肢静脉血流可经丰富的侧支循环回流至右侧髂静脉或下腔静脉，患者临床症状完全消失，遂未进一步处理髂静脉受压病变。全部患者均未放置髂静脉支架，随访过程中无血栓复发。

综上所述，经导管碎吸联合CDT治疗急性IFVT能够充分结合两种治疗方法的优点，快速、有效地清除血栓，尽可能保护股静脉瓣膜功能并降低出血风险。