间断缝合法治疗新鲜闭合性跟腱断裂的疗效分析

周思睿

（贵州省遵义市第一人民医院骨科 贵州 遵义 133012）

急性跟腱断裂常见于羽毛球、足球、篮球等需要急性起跳，肌肉收缩，跟腱承受巨大拉力，当超过其承受能力后导致断裂。其中男女发病比2.1～1.9∶1[1]，并有逐年增加趋势[2]，为运动医学中较为常见的病之一。对于跟腱的治疗，目前争论较多，但对于完全断裂的跟腱断裂大多国内数学者仍偏向于手术治疗，目前对于跟腱的手术方法较多。笔者自2010年1月—2018年1月收治的27例新鲜闭合跟腱断裂，均采用间断缝合法修复跟腱，术后严格康复训练效果满意。现报道如下。

1.临床资料

1.1 一般资料

本组27例，其中男20例，女7例；平均年龄23～48岁，平均32.5岁，均为单侧新鲜闭合性跟腱断裂。24例为急性起跳，3例为直接重物砸伤。25例中损伤时可闻及响声。体查所有病例中Thompson征阳性，跖屈活动减弱或消失，均可在跟腱断裂处扪及凹陷，所有病例术前均有超声或MRI的辅助检查支持。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 常规术前检查无手术禁忌，局部切口周围皮肤无红肿等感染征象，在持续硬膜外麻醉或全麻下，体位为俯卧位，均在止血带止血下操作，取跟腱后侧内侧入路，切皮前使用马克笔行体表标记，于踝关节前侧垫包布，防止足趾受压，做好跟腱断端的大概定位，以断端为中心，纵性切开皮肤皮下，锐性切开深筋膜，暴露跟腱腱围组织，锐性纵行切开跟腱腱围组织，显露跟腱断端，所有病例均为跟腱完全断裂，断端呈马尾状撕裂，断端不整齐，位于跟腱止点上方2.4～5.6cm。分别向近端及远端分离跟腱残端直至看到正常跟腱组织，一般为2～3cm，清理跟腱残端内血肿及坏死组织，并预张跟腱近端及远端跟腱，分别于远近端残端使用直钳夹住，相互交叉重叠2～3cm，助手固定钳子，两把钳子保持平行，防止出现跟腱不等长，取2/0抗菌微桥线在两边钳子的根部分别行4点的全层跟腱缝合，固定后撤出钳子，测试跟腱张力，再取2/0抗菌微桥线于跟腱重叠部分行内外侧的间断缝合，间隔距离约0.5cm，再于跟腱中间间断行“U”型缝合，防止跟腱中间出现间隙，结打于跟腱深面，间距均为0.5cm，缝合完毕后检查跟腱的张力及牢固程度，如跖肌腱完整可取跖肌腱加强缝合跟腱，再取3/0抗菌微桥线修补跟腱腱围组织，将跟腱尽可能的缝合于腱围组织内，再缝合深筋膜及皮下，3/0的丝线根据体表标记缝合皮肤。

图1 手术方式：a 术前标记；b 切开皮肤皮下，深筋膜，保留断端；c 预张并重建跟腱断端；d 间断缝合跟腱

1.2.2 术后处理 术后口服抗生素3天预防感染，术后短腿石膏固定踝关节于中立位及轻度跖屈位，膝关节不予石膏固定，跟腱旁常规分别留置纱布卷防止跟腱旁积血，术后定期换药，2周拆线。短腿石膏固定6周开始行踝关节功能锻炼。

2.结果

本组随访8月～2年，平均随访14月，依据Amer-Lindholm评定标准[3]，其中优22例，良5例。随访期间无跟腱再断裂及感染等并发症。

3.讨论

新鲜闭合性跟腱断裂多发于跟腱跟骨附着点上方2～6cm，该处为跟腱血运较差的部位[4-5]。临床上一部分跟腱断裂由于趾屈功能存在，断裂处肿胀，部分误诊为软组织损伤，从而变成陈旧性断裂。超过4周的跟腱断裂为陈旧性，断端被肉芽组织填充，强度下降，治疗效果不佳[4]。目前辅助检查力度加强，减少了漏诊及误诊。跟腱修复目的在于恢复跟腱的长度及强度，恢复踝关节的趾屈、提踵功能。

3.1 间断缝合法的优点

该法的优点主要在于改变了以往跟腱缝合法的打结方式，既往缝合法依靠不吸收缝线缝合，虽使用了较少的线结，但术后跟腱缝合后大部分力量集中于线结，且缝线较粗，对跟腱损伤较大，并发症较多[5]。虽该法使用较细的2/0可吸收线缝合跟腱，但间断缝合使力量分散于各个线结，同时可吸收线可减少术后因缝线导致的疤痕，更有利于跟腱的恢复。同时该法也强调尽量恢复腱围组织及深筋膜的缝合，可有利于术后跟腱的血运重建及减少术后感染后导致的跟腱外露，跟腱坏死，减少术后局部跟腱的粘连及活动障碍。

3.2 跟腱修复术后并发症

跟腱术后最常见的并发症为感染、切口坏死。其原因为跟腱较为表浅，皮下组织较少，血运较差。对于陈旧性跟腱断裂，Paavola等[6]报道手术并发症为11%。一旦发生感染，治疗效果极差[7]。本组病例治疗效果均较好，体会在于术前的评估，手术时机的选择，术中皮瓣的管理，腱围组织的保护及缝合，术后跟腱旁的加压均可减少跟腱切口处积血导致的感染发生。

3.3 手术操作要点

（1）手术使用止血带，并尽量使用锐性切开，不顿性分离及使用电刀；（2）切口选择跟腱内侧切口，可减少血运的破坏，有利于跟腱愈合[8]；（3）术中尽量整理出足够的宽度的跟腱，清理断端血肿，减少术后形成血肿导致疼痛的发生；（4）术中需注意皮瓣的保护，缝合时分层缝合腱围组织及皮下，避免一并缝合后导致跟腱粘连影响功能；（5）术后于跟腱旁留置纱布条防治跟腱周围积血导致感染的发生。

3.4 术后康复锻炼

跟腱修复后的成功与否手术占其中很小部分，合理的康复锻炼才是跟腱修复后功能恢复的关键所在。术后长腿石膏屈膝30°，踝关节趾屈20°固定，时间4周；4周后改跟腱靴，并逐步恢复踝关节功能训练，早期行非负、非抗阻情况下的踝关节背身及趾屈功能锻炼，并逐步过渡致完全负重及抗阻训练。由于长时间的石膏固定，需警惕下肢静脉血栓的预防。

总之，新鲜跟腱断裂早诊断、早治疗、合理的康复更有利于踝关节功能恢复。手术选择跟腱旁偏内侧入路，采用间断缝合跟腱简单有效，术后在专业医师指导下进行康复功能断裂时获得较好足踝功能的保证。