足跟外侧腓动脉穿支皮瓣在修复跟腱外露中的应用

付荣刚 殷秀清 张曦 邹登龙 宋睿

（四川省凉山彝族自治州第一人民医院 四川 西昌 615000）

跟腱区域皮下组织菲薄，受伤后易造成跟腱外露，如不及时修复会造成严重后果。对于跟腱区皮肤缺损伴跟腱外露，考虑到耐磨性及血运等原因，首选皮瓣转移修复。目前穿支皮瓣的理念为皮瓣外科学带来了一场微创技术和美学理念的革新，通过对穿支血管的再认识，皮瓣的切取技术获得了极大的发展，皮瓣的成活率得到了明显的提高，对于皮瓣外科而言具有里程碑意义[1]。穿支皮瓣设计简单、应用方便、对供区损伤小，携带穿支血管可明显提高皮瓣的切取面积及长宽比例，常用于修复各种原因导致的皮肤软组织缺损[2]；本文采用足跟外侧腓动脉穿支皮瓣转移修复跟腱区皮肤软组织缺损伴跟腱外露患者，取得了满意效果。

1.临床资料

1.1 一般资料

选自2013年9月—2016年6月收治因外伤导致足跟皮肤软组织缺损伴跟腱外露患者14例，年龄：16岁～51岁，男9例，女5例。14例患者分别为车轮绞榨伤、切割伤及压榨伤所致，其中6例为跟腱断裂吻合术后发生局部皮肤软组织坏死缺损并跟腱部分缺损，8例为外伤后皮肤软组织缺损合并跟腱外露，创面约3cm×2cm～4cm×3cm大小。

1.2 方法

入院后均予以完善术前检查，有4例跟腱吻合术后皮肤软组织坏死患者因创面分泌物及坏死物较多，予以创面清创后行VSD治疗，暂时封闭创面，在下次手术前无需换药，并有效预防感染[3]。其余患者均予以创面清创后湿敷，待创面条件允许后，在全麻或腰硬联合麻醉下行足跟外侧穿支皮瓣转移修复术。术前应用超声多普勒血流探测仪探测出腓动脉走行及其发出的分支情况，并标记出皮肤的穿支点。术中采取侧卧位，常规消毒、铺巾，以术前标记的穿支点为旋转点设计皮瓣，旋转点大致位于外踝与跟腱之间的中点[4]。皮瓣后缘与创面相连，皮瓣最远端设计需超创缘约1.0cm，皮瓣大小应略大于创面大小。切取皮瓣时在骨膜上掀起皮瓣，可将供养皮瓣的穿支血管包于皮瓣内。因携带穿支血管，皮瓣不受长宽比例限制，直接将切取皮瓣旋转覆盖创面，皮瓣蒂部旋转点可作适当修剪，以避免II期行猫耳修整。于腹股沟区取全厚皮片移植于供瓣区，皮片下用生理盐水反复冲洗无积血，缝合并打包固定，供皮区创缘稍作游离后逐层缝合。术后随访6～12个月。

2.结果

应用足跟外侧腓动脉穿支皮瓣修复跟腱区皮肤软组织缺损伴肌腱外露，14例患者均I期愈合，未出现并发症，随访6月～12月，患者术后均恢复良好，皮瓣无明显臃肿，皮瓣蒂部无明显猫耳畸形，无明显功能影响。1例患者术后诉皮瓣转移修复部位感觉麻木，随时间延长，感觉逐渐恢复，其余患者皮瓣感觉均良好。植皮区均是I期愈合，长期随访患者满意度高。

典型病例：跟腱区皮肤软组织缺损伴跟腱外露患者。

A：术前：跟腱区皮肤软组织缺损伴深部跟腱外露；B：足跟外侧腓动脉穿支皮瓣转移修复术后2周

3.讨论

足跟部皮下组织薄，血供差，创面不易愈合，如不及时覆盖，有感染及跟腱坏死的风险[5]。本次14例病例均伴有不同程度跟腱外露，有4例跟腱吻合术后皮肤软组织坏死患者因创面分泌物及坏死物较多，予以创面清创后行VSD治疗。其余患者均予以创面清创后湿敷，待创面条件允许后行手术治疗。覆盖创面有皮瓣及植皮两种方式，徐继胜[6]等报道皮瓣修复已成为足跟及踝部软组织缺损的首选方式，能够较好的恢复患者的行走、负重及跳跃等生理机能。考虑到耐磨性及安全的血供，因此我们选择皮瓣进行缺损的修复。

冯亚高[7]等报道应用腓肠肌神经血管营养皮瓣修复较大的跟腱外露创面，足底内侧皮瓣修复较小的足跟部创面。但腓肠神经血管营养皮瓣距离远，转移皮瓣含有皮下脂肪较为臃肿，影响外观，穿鞋时摩擦较大。足底内侧皮瓣修复跟腱区域，需分离的血管蒂较长，坏死风险较高。股前外侧皮瓣游离移植修复跟腱外露，皮瓣不耐摩擦，皮瓣与跟骨易造成滑动感[5]，且需要应用显微外科技术、术后皮瓣较臃肿，需多次修薄；传统交腿皮瓣需固定对侧小腿于特定位置，固定时间较长，较为痛苦，容易造成关节僵硬，且有并发褥疮，静脉血栓及坠积性肺炎的风险[8]。根据修复重建阶梯，手术选择皮瓣应以遵循简单、方便、颜色、质地、厚薄相近，以及能近勿远、能带蒂勿游离的原则[9-10]。因此我们首选位于跟腱缺损区域附近的足跟外侧穿支皮瓣进行修复。穿支皮瓣具有对供区损伤小，对外观和功能影响小的优点，临床应用也日益广泛[11]。与其他皮瓣相比，足跟外侧穿支皮瓣具有明显优势：①修复后足跟部外形饱满，感觉恢复良好；②皮瓣较薄，皮下脂肪少，不易滑动，耐压磨；③邻近受区，转移方便；④血管蒂解剖位置恒定，应用穿支，不破坏小腿血运；⑤操作简单，成活率高。

皮瓣设计时后缘与创面相连，前缘达外踝后缘，下缘达足外侧缘，皮瓣约4cm×3cm～5cm×4cm大小，成人跟外侧穿支皮瓣宽可达4.5cm[12]。将外踝与跟腱中线作为皮瓣旋转点，注意将跟外侧动脉包含在皮瓣内。跟外侧动脉为腓动脉的终末支，于腓骨后缘外踝上3～4cm处穿出深筋膜[13]，故由远而近掀起皮瓣，切取时需达深筋膜下，紧贴骨膜，保护好跟外侧动脉，直至皮瓣蒂部即旋转点。注意保护进入皮瓣的神经支，让皮瓣有血供保证及良好的神经感觉支持。局部皮瓣直接转移修复，蒂部行适当修剪，避免二期再次修整猫耳畸形。

供瓣区位于跟腱外侧外踝下的凹陷区域，此区域较凹陷，有跟骨及外踝的支撑，不易受穿鞋的摩擦，皮瓣掀起后暴露骨膜，血供较好，可应用皮片移植进行修复。植皮时皮片下反复用生理盐水冲洗，避免皮片下积血，缝合后打包加压固定，提高皮片成活率。打包加压时避免皮瓣蒂部受压。

尽管皮瓣血管蒂相对恒定，皮瓣血运好，但术后仍需仔细观察皮瓣血供，避免或减少并发症出现。术后如出现皮瓣苍白、干瘪、皮温低则考虑动脉性的血供不足；如皮瓣青紫、肿胀则、皮温正常或稍高则考虑为静脉回流不畅所致。赵永刚等研究表明，如果静脉阻塞时间6小时内，解除阻塞后皮瓣还可以成活，超过8小时就会发生不可逆的皮瓣坏死[14]。发生静脉危象后的处理方法较多：如用针刺皮瓣、行小切口放血；也有用医用水蛭吸出皮瓣淤血及皮瓣内找到任意静脉端插入留置针，接肝素帽，定时放血及注入肝素等方法[15]。本次病例有2例术后出现皮瓣远端青紫肿胀，考虑为静脉回流不畅所致。及时给予针刺皮瓣远端放血的方法均得以缓解，术后皮瓣质地、颜色均恢复正常。本组病例无1例患者发生术后皮瓣坏死，术后均I期愈合，外观及功能恢复较好，患者满意度高。因此术后皮瓣血运的观察，也是保证皮瓣成活的重要步骤。

术后需行石膏托外固定足踝，防止踝关节活动导致供瓣区皮片坏死，本次病例均固定两周后拆包，皮瓣及皮片均全部成活，予以伤口拆线，并行后期抗瘢痕治疗。根据术后皮瓣的成活、外观及对日常生活穿鞋的影响度,来判定病员的满意度，本组病例皮瓣均I期成活，术后皮瓣无明显猫耳畸形，皮瓣无明显臃肿。术后随访6月～12月，患者生活、工作、运动均无明显影响，患者满意度高。

综上，对于跟腱区域皮肤软组织缺损伴跟腱外露患者，用邻近足跟外侧腓动脉穿支皮瓣修复具有明显优势；手术操作简单，对供瓣区损伤较小，皮瓣质地、颜色、厚度均与周围相平，效果满意；手术容易开展，故值得临床推广。