特发性正常压力脑积水的治疗策略研究

李岩 吴冬雪 樊丰势 李亚雄 黄英雄 张文华 张海静

(河北医科大学第一医院：1神经外二科；2放射科，河北 石家庄 050000)

特发性正常压力脑积水(idiopathic normal pressure hydrocephalus, iNPH)是一种伴随脑室系统扩大而颅内压正常的脑积水综合征，病因不明。典型的临床表现为步态不稳、进行性痴呆和尿失禁[1]。虽然我们在临床上诊治的脑积水患者数量较多，但是对于iNPH的认识和诊治仍处于较低水平。特发性正常压力脑积水的临床表现和脑CT/MRI扫描是筛查该病的主要手段，手术仍为本病的主要治疗方法[2]，其中脑室-腹腔分流术最常用。然而，只有部分患者可以通过手术治疗来改善临床症状，所以准确把握手术指征、正确判断预后及有效防治并发症是治疗本病成功的关键。本文通过对患者脑CT/MRI的影像表现、脑脊液释放试验后患者临床症状改善情况、腰大池持续外引流后患者临床症状改善情况以及病程长短等临床资料与分流术后效果进行相关性统计学分析，来研究iNPH 的治疗策略。

对象与方法

一、一般资料

本文回顾性分析了我科自2009年1月至2015年12月收治的经脑室-腹腔分流术治疗的特发性正常压力脑积水患者57例，男31例，女26例；小于60岁3例，大于60岁(含60岁)54例；病程在3～24个月，病程6个月以内的31例，病程在6个月以上的26例，平均(7.5±0.5)个月。

二、临床表现

典型的临床表现为步态不稳、进行性痴呆和尿失禁，无脑脊液压力增高症状。病程可持续数月甚至数年，病情大都进行性加重。多数患者最早表现为步态不稳，比其他症状早出现几个月甚至几年。不同患者认知能力减退程度不甚相同，多数患者近期记忆力下降，病程早期症状并不明显，最终逐渐发展成为痴呆。早期括约肌功能障碍不明显，随病情逐渐发展为小便失禁。

三、影像学表现

患者入院时均行脑CT/MRI检查，Evans指数(脑室双侧额角最大宽度与所在层面颅内最大横径的比值)>0.3，诊断为脑积水。若脑CT示侧脑室额角周围脑实质低密度影或脑MRI示侧脑室额角周围脑实质长T2信号，则为患者有间质性脑水肿(图1A、2A)。

四、纳入标准

严格按照2005年发表的国际iNPH指南(international guidelines)[3-4]选入，选入标准为：①具备典型三种临床表现中的至少一项。②脑室系统扩大，诊断为脑积水，脑萎缩不明显。③70 mmH2O≤脑脊液压力≤200 mmH2O，脑脊液常规、生化检查正常。④上述临床症状不能以其他神经系统或非神经系统疾病解释。⑤病因不明确，既往没有颅脑相关病史。

五、治疗方法

对每一例患者行脑脊液释放试验(cerebrospinal fluid tap test, CSF-tt)，腰穿测颅压，释放脑脊液40 mL，分别于腰穿前1 h、腰穿后24 h对患者症状改善情况进行评估。脑脊液释放试验48 h后再行腰大池持续外引流(external lumbar drainage, ELD)试验，置管24 h后对患者症状改善情况进行评估。完善术前准备，所有患者均在全麻下行脑室-腹腔分流术(图1B、2B)。分流管选用美敦力固定压分流装置，根据腰椎穿刺测得颅内压力数值来选择不同压力的分流管。具体标准为：颅内压80～140 mmH2O，选用低压分流管；颅内压140～180 mmH2O，选用中压分流管。术中常规以侧脑室额角为穿刺点，并将分流管脑室端置入侧脑室额角，分流阀固定于顶部，再沿耳后、颈部及胸骨旁做一皮下隧道；在剑突下2 cm处上腹正中切开腹壁，切口长4 cm，穿刺成功后，通过皮下隧道将分流管腹腔端置于腹膜内，腹腔内留置的长度为15～20 cm。术后常规应用抗生素预防感染及神经营养药物等治疗。术后7 d对患者的临床症状改善情况进行评估并纳入随访。为使结果更加客观准确，请至少两位参加护理的患者家属参与评估。

六、疗效评价标准

在评估上述两项实验及术后疗效时，我们分别对iNPH三联征进行量化评估。至少具有其中一项才能视为有效，①步态障碍：采用3 m往返走路方法，往返所用时间减少10%以上。②进行性痴呆：运用简易精神状态检查方法(mini-mental state examination, MMSE)，评分增加3分以上[4]。③尿失禁：无意识排尿次数减少，有自主意识的排尿次数增多。

七、统计学方法

本组资料采用卡方检验，数据统计采用SPSS 19.0软件，P值小于0.05认为差异有统计学意义。

图1 一57岁男性特发性正常压力脑积水患者术前MRI和术后CT

Fig 1 Pre-operative MRI and post-operative CT of a 57-year-old male patient with idiopathic normal pressure hydrocephalus

A: Pre-operative MRI showed hydrocephalus and interstitial brain edema; B: Head CT after ventriculoperitoneal shunt.

图2 一64岁女性特发性正常压力脑积水患者术前MRI和术后CT

Fig 2 Pre-operative MRI and post-operative CT of a 64-year-old female patient with idiopathic normal pressure hydrocephalus

A: Pre-operative MRI showed hydrocephalus and interstitial brain edema; B: Head CT after ventriculoperitoneal shunt.

结 果

术后随访6～12个月，平均(8.5±0.5)个月，所有患者均纳入随访，我们将57例患者的临床资料进行统计分析，分流术后有效46例，手术总有效率为80.7%，11例患者手术无效。本组无感染、颅内血肿、分流管堵塞及排异反应等并发症，无手术死亡病例。

57例患者中，脑CT/MRI示有间质性脑水肿的患者41例，分流术后症状改善的患者37例(90.2%)；脑CT/MRI示无间质性脑水肿的患者16例，分流术后症状改善的患者9例(56.2%)，脑CT/MRI示有间质性脑水肿的分流手术治疗效果好，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。脑脊液释放试验有效的患者39例，分流术后症状改善的患者35例(89.7%)；脑脊液释放试验无效的患者18例，分流术后症状改善的患者11例(61.1%)，脑脊液释放试验有效患者的分流手术治疗效果好，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。腰大池持续外引流试验有效的患者48例，分流术后症状改善的患者44例(91.7%)；腰大池持续外引流试验无效的患者9例，分流术后症状改善的患者2例(22.2%)，腰大池持续外引流试验有效患者的分流手术治疗效果好，有显著统计学意义(P<0.05，表3)。特别提出的是：18例脑脊液释放试验无效患者中，行腰大池持续外引流试验有效的患者9例，分流术后症状改善的患者9例(100.0%)，腰大池持续外引流试验无效的患者8例，分流术后症状改善的患者2例(22.2%)。可见，

脑脊液释放试验无效的情况下，腰大池持续外引流试验有效患者的分流手术治疗效果明显较腰大池持续外引流试验无效患者的治疗效果好，有显著统计学意义(P<0.05，表4)。本组病程在3～24个月，病程6个月以内31例，分流术后症状改善的患者29例(93.5%)，病程在6个月以上26例，分流术后症状改善的患者17例(65.4%)，病程6个月以内患者的分流手术治疗效果较病程在6个月以上患者的治疗效果好，有显著统计学意义(P<0.05，表5)。

表1 是否有间质性脑水肿及对手术效果的影响 [n(%)]

Tab 1 Relationship between with/without interstitial brain edema and surgical outcome [n(%)]

Influence factorEffective casesInvalid cases With interstitial brain edema37(90.2)a4(9.8)a Without interstitial brain ede-ma9(56.2)7(43.8)

aP<0.05,vsWithout interstitial brain edema.

表2 脑脊液引流试验(CSF-tt)是否有效及对手术效果的影响 [n(%)]

Tab 2 Relationship between whether CSF-tt was effective and surgical outcome [n(%)]

Influence factorEffective casesInvalid cases Effective CSF-tt35(89.7)a4(10.3)a Invalid CSF-tt11(61.1)7(38.9)

aP<0.05,vsInvalid CSF-tt.

表3 腰大池外引流试验(ELD)是否有效及对手术效果的影响 [n(%)]

Tab 3 Relationship between whether ELD was effective and surgical outcome [n(%)]

Influence factorEffective casesInvalid cases Effective ELD44(91.7)a4(8.3)a Invalid ELD2(22.2)7(77.8)

aP<0.05,vsInvalid ELD.

表4 CSF-tt无效前提下ELD实验是否有效及对手术效果的影响 [n(%)]

Tab 4 Relationship between effective ELD or not and surgical outcome in case that CSF-tt was invalid [n(%)]

Influence factorEffective casesInvalid cases CSF-tt is invalid, ELD is effec-tive9(100.0)a0(0.0)a CSF-tt is invalid, ELD is invalid2(22.2)7(77.8)

aP<0.05,vsCSF-tt is invalid, ELD is invalid.

表5 病程长短对手术效果的影响 [n(%)]

Tab 5 Relationship between course of disease and surgical outcome [n(%)]

Influence factorEffective casesInvalid cases <6 months29(93.5)a2(6.5)a ≥6 months17(65.4)9(34.6)

aP<0.05,vs≥6 months.

讨 论

特发性正常压力脑积水好发于老年人，由于其常常表现为步态不稳、进行性痴呆、尿失禁等，无特异性，临床上易与其他老年疾病混淆，如帕金森病、阿尔茨海默病等，并且几种疾病可同时发生在同一患者，因此，仅通过临床表现很难确诊。典型影像学表现为脑CT/MRI示脑室系统扩大，脑萎缩表现不明显或者具有与年龄一致的脑萎缩。近年来，Hashimoto等[5]研究发现在特发性正常压力脑积水患者中，绝大多数患者的脑MRI显示外侧裂蛛网膜下腔扩张程度与其他部位不成比例，冠状位上尤为显著。有效的治疗方法仍以分流手术为主，最为常用的是脑室-腹腔分流术[6-7]，但部分患者术后症状改善不明显。因此，针对特发性正常压力脑积水的患者制定一套临床可操作的术前、术后的评估和管理体系显得尤为重要。目前还没有哪一项辅助检查能够单独并精确预测正常压力脑积水患者的分流手术效果。

本组病例证实，有间质性脑水肿的患者分流手术治疗效果较好，原因可能为脑室系统扩大和脑脊液向周围脑组织渗漏处于代偿状态，若及时有效行分流手术，则会中止疾病进程，进而改善患者的状态，无间质性脑水肿患者，脑积水产生的压力主要靠脑室系统扩张代偿，说明脑组织的顺应性降低，即使通过分流手术解除了脑室的机械性扩张，术后恢复的可能性也小。

脑脊液释放试验中需释放多少脑脊液尚无统一认识，部分学者认为试验的灵敏度与释放脑脊液量成正比[8]，然而多数特发性正常压力脑积水患者年老体弱，一次性释放大量脑脊液易致头晕等并发症。根据日本指南[1,4]和我们的经验，脑脊液释放试验释放30～50 mL脑脊液能明显改善患者的症状[9]。结合患者的健康状况，本组所有患者释放脑脊液40 mL。释放少量脑脊液后，部分患者临床症状可短暂改善，最长可持续大约36 h。其原因可能为暂时缓解了脑脊液静力压对周围脑组织的压迫，改善周围脑组织的血液循环，减轻脑组织的缺血、缺氧[10-11]。本组结果提示：脑脊液释放试验有效对分流手术是否有效预测的准确率为89.7%(脑脊液释放试验有效中的分流手术有效患者例数/脑脊液释放试验有效患者例数×100%)。因此，脑脊液释放试验是预测分流手术是否有效的指标。脑脊液释放试验有效对分流手术是否有效预测的灵敏度为76.1% [脑脊液释放试验(cerebrospinal fluid tap test, CSF-tt)有效中的分流手术有效患者例数/分流手术有效患者总例数×100%]。而本组脑脊液释放试验无效的患者中仍有19.3%的患者分流术后被证实有效。因此提示我们脑脊液释放试验预测手术疗效灵敏度不高。本组所有患者在脑脊液释放试验评估疗效后，48 h后行腰大池持续外引流，本组结果提示：所有脑脊液释放试验有效的患者，行腰大池持续外引流同样有效。腰大池持续外引流试验对手术疗效预测的准确率为91.7%[腰大池持续外引流(external lumbar drainage, ELD)有效中的分流手术有效患者例数/ELD有效患者例数×100%]，腰大池持续外引流有效对手术疗效预测的灵敏度为95.7% (ELD有效中的分流手术有效患者例数/分流手术有效患者总例数×100%)。因此，腰大池持续外引流试验同样是预测分流手术是否有效的指标。

虽然腰大池持续外引流试验对分流手术是否有效的预测较脑脊液释放试验的准确率、灵敏度更高，但是由于腰大池持续外引流试验引流管放置时间较长，因此发生颅内感染等严重并发症的风险增加。本组资料中所有脑脊液释放试验有效的患者，行腰大池持续外引流同样有效。在脑脊液释放试验无效的情况下，腰大池持续外引流试验有效患者的分流手术治疗效果明显较腰大池持续外引流试验无效患者的治疗效果好。所以我们建议：在术前评估特发性正常压力脑积水患者的手术疗效时，首先采用脑脊液释放试验的方法，若脑脊液释放试验无效，再将无效的患者行腰大池持续外引流试验，根据结果，综合考虑其他因素后决定下一步治疗策略。

本研究发现病程越短手术效果越好，笔者曾报道[12]：脑室周围存在神经干细胞，正常情况下，维持在一个特定水平，当脑损伤后，要实现增值、分化、游走，替代受损神经元，需要一定条件且有一定限度。超过一定限度后，随着病情进一步发展，脑室周围神经干细胞逐渐凋亡以至消失。所以我们建议，对于高度怀疑本病的病例，一定要做到早期诊断，早期治疗。

通过对本组病例研究发现，对于那些具有典型的临床表现、脑CT/MRI显示具有间质性脑水肿、脑脊液释放试验有效、若脑脊液释放试验无效情况下，再行腰大池持续外引流试验有效的患者，建议及早行侧脑室-腹腔分流术，同时有效防治并发症，手术效果较为理想。