加减无比山药丸对原发性肾病综合征糖皮质激素受体DNA甲基化干预作用的研究*

王晓冉 夏 璁 何灵芝

1 浙江省杭州市临安区人民医院 浙江 杭州 311300 2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

原发性肾病综合征(PNS)是由于各种原因引起的一组临床综合征，临床主要以大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低蛋白血症（白蛋白＜30g/L）、高脂血症（总胆固醇＞6.5mmol/L）和高度水肿为主要临床表现[1]。现代医学认为该病的发生主要与免疫复合物有关，故目前对PNS的治疗主要以糖皮质激素(GC)为主。但临床上PNS患者对激素治疗反应存在个体差异，部分患者对GC治疗敏感，部分患者表现为对GC反应性明显降低甚至全无反应，即为GC抵抗。故临床上分为激素敏感型和激素抵抗型、激素依赖。后者称为难治性肾病综合征（RNS）[2]。本研究通过探讨糖皮质激素受体DNA甲基化对PNS患者GC敏感性的影响，以分析PNS患者激素抵抗的机制；探讨中药“加减无比山药丸”对PNS患者激素治疗的干预作用，分析其缓解肾病的机理。

1 临床资料

1.1 一般资料：60例PNS患者病例来自浙江中医药大学附属第一医院门诊及住院患者。激素敏感患者20例，其中男12例，女8例，激素抵抗型40例，随机分为两组，治疗组患者20例，其中男13例，女7例。对照组20例，其中男11例，女9例。

1.2 诊断标准：西医诊断参照《中国肾脏病学》[3]，中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，证属脾肾阳虚，主症：眼睑及双下肢浮肿，或轻或重，倦怠乏力，畏寒肢冷，食少纳呆，腰痛腿软；次症：脘腹胀满，夜尿频多，大便稀溏，夜寐欠安；舌脉：舌黯淡、体胖有齿痕，脉沉细或沉迟无力。排除：病人入组时就合并有严重并发症等；排除继发性肾病综合征患者；既往有精神类疾病者；既往有肿瘤、严重呼吸系统、血液系统、心脑血管疾病等基础疾病者。

2 治疗方法

收集60例经激素治疗12周PNS病人，其中激素敏感型20例，激素抵抗型40例；将激素抵抗型40例患者均加用环孢霉素(2mg/kg·d)治疗，并随机分为两组，即治疗组20例和对照组20例，治疗组同时予加减无比山药丸（基础方：熟地、山药各15g、菟丝子、肉苁蓉各20g、山茱萸、牛膝、杜仲、泽泻、茯苓、巴戟天各12g）免煎中药治疗，用50ml开水冲服，每日1剂，分两次服用；对照组不予中药治疗。两组均治疗16周。

3 疗效观察

3.1 观测指标：血、尿常规、24小时尿蛋白定量（24hUP）、血清白蛋白（Alb）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（CHOL）、血清GR水平、外周血单个核细胞GRmRNA、GRDNA甲基化表达水平。

3.2 疗效评定标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[4]中慢性肾炎的标准制定，具体如下：显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有改善，证候积分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足。

3.3 治疗结果：分述如下。

3.3.1 两组疗效比较：见表1。

表1 两组疗效比较

3.3.2 两组生化指标比较：见表2、表3、表4。

表2 两组24UP、ALB、Scr治疗后比较(±s)

表2 两组24UP、ALB、Scr治疗后比较(±s)

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别治疗组对照组ALB(g/L）32.265±3.282*27.780±1.800例数20 20 24hUP 1.521±0.429*2.930±0.229

表3 TG、CHOL治疗后指标比较(±s)

表3 TG、CHOL治疗后指标比较(±s)

注：与对照组比较，*P＜0.05。

CHOL(mmmol/L)5.753±0.326*6.295±0.989组别治疗组对照组例数20 20 TG(mmmol/L)1.886±0.179*2.216±0.272

表4 两组治疗后血清GR、GRmRNA、GR DNA甲基化水平比较(±s，ng/ml)

表4 两组治疗后血清GR、GRmRNA、GR DNA甲基化水平比较(±s，ng/ml)

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别治疗组对照组GR DNA甲基化0.056±0.007*0.083±0.011例数20 20 24hUP 79.94±1.95*70.75±1.10 GRmRNA 39.52±1.16*32.49±1.56

4 体会

PNS的发病与机体免疫功能紊乱有密切关系，其发病机制是十分复杂的。临床上病情易反复，迁延难愈，一半的患者5年内可进展为终末期肾病。近年来的研究表明众多免疫相关疾病的发病机制往往与表观遗传关系密切。近年发现，基因组DNA异常甲基化可能与多种疾病尤其是年龄相关的慢性疾病的发生有关，DNA甲基化是表观遗传学的机制之一，以S-腺苷甲硫氨酸（SAM）为甲基供体，在DNMTs的作用下将甲基转移到DNA脱氧胞嘧啶的5端，形成5-甲基胞嘧啶[6]，5-甲基胞嘧啶是哺乳动物细胞的基因组DNA最常见的甲基化形式[7]。本研究检测了激素抵抗型肾病综合征患者PBMC基因组DNA甲基化水平，显示与对照组相比，激素抵抗型肾病综合征患者外周血单个核细胞糖皮质激素受体整体基因组DNA甲基化水平明显升高，呈高甲基化状态。激素敏感型肾病综合征患者外周血单个核细胞糖皮质激素受体整体基因组DNA甲基化水平处于低水平，呈低甲基化状态。由此可见，外周血单个核细胞糖皮质激素受体DNA甲基化水平对激素抵抗型患者的激素敏感性存在影响；GR DNA甲基化水平可能成为反应GC对原发性肾病综合征疗效评价的指标。

无比山药丸，出自《太平惠民和剂局方》，是由熟地、山茱萸、山药、菟丝子、肉苁蓉、牛膝、杜仲、巴戟天、茯苓、泽泻组成。方中熟地、山茱萸补肾填精，山药健脾益气，配伍补益脾肾，滋补先后天，配用菟丝子、苁蓉、牛膝、杜仲、巴戟天补肾益精，众多阳药中再以熟地滋肾水、益真阴，使其阴阳平补，阴平阳秘，而肾气封藏得司，使之摄纳有权，伍泽泻、茯苓二者同用，可利水渗湿增加体内有毒物质的排泄。热重者，加知母、黄柏；湿重者，加用薏苡仁、苍术；阳虚者，加用附子、仙茅、仙灵脾；血虚者，加用女贞子、旱莲草、黄精；血瘀者，加用红花、地龙。现代中医将无比山药丸用于治疗肾系疾病，如刘永忠等即用无比山药丸治疗不同肾病引起的蛋白尿、低蛋白血症症状，疗效明显[8]。本研究观察了“加减无比山药丸”对PNS患者GC敏感性的干预作用，结果加减无比山药丸治疗后Alb、GR、GRmRNA水平明显高于对照组，24hUP、PBMC GR DNA甲基化水平均低于对照组。表明“加减无比山药丸”通过对PNS患者GR的调节作用，可增强激素产生的作用，提高患者对激素治疗的敏感性。