超声显像辅助老年患者椎管内麻醉的效果观察

刘瑶琴 朱经平 黄春忠 刘文养 彭思进

椎管内麻醉是通过在椎管的蛛网膜下隙或硬脊膜外腔注入麻醉药, 使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞, 从而达到麻醉效果的方法。目前广泛应用于临床下腹部短小手术,下肢手术, 肛门手术麻醉［1］。常用的椎管内穿刺方法是麻醉医师根据已经掌握的解剖知识和操作常规进行盲穿, 临床经验丰富的操作者也无法百分百避免并发症的发生。对于解剖定位困难的老年患者, 穿刺失败率明显增高。超声显像技术能直观显示椎管内的解剖结构, 作为一种可视化技术使得椎管内麻醉能更安全准确地实施［2,3］。本文应用超声显像辅助老年患者进行椎管内麻醉, 取得较好效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月～2017年12月河源市人民医院收治的40例采用椎管内麻醉实施下肢手术的老年患者, 随机分为传统解剖定位组和超声辅助定位组, 每组20例。纳入标准：①年龄≥65岁；②同意参与本研究且者均签署知情同意书；③美国麻醉医师协会(ASA)健康状况分级Ⅱ～Ⅲ级；④拟行腰硬联合麻醉。排除标准：①患有脑脊膜炎、脊髓前角灰白质炎、颅内压增高等中枢神经系统疾病；②昏迷或休克；③存在感染或脓毒症；④脊柱创伤或腰背部手术史。

1.2 方法 传统解剖定位组：取左侧或右侧卧位, 两手抱膝,头尽量向胸部屈曲, 下肢骨折患者在不影响患者患肢的前提下, 选择合适体位, 尽量双膝靠近胸腹部, 使棘突间隙张开。下肢手术选择在L3～4作为穿刺点。消毒皮肤, 覆盖消毒巾,穿刺方法选用正中入路, 局部浸润麻醉后, 开始穿刺。椎管内穿刺路径为皮肤→皮下→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外腔→蛛网膜下腔。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。

超声辅助定位组：取侧卧位, 背部与手术台的边缘平齐,两手抱膝, 脊椎尽量弯曲, 下肢骨折患者体位与传统解剖定位相同。采用2～5 MHz超声凸阵探头, 中线旁开2～3 cm, 沿纵向扫描, 确定L5和S10。置探头然后向头侧扫描确定L4～5、L3～4、L2～3、L1～2间隙水平 , 并将各个间隙中点标记于皮肤。选定合适间隙水平后, 90° 转动探头, 进行横向面扫描, 测量硬膜外腔深度和扫描角度, 并将间隙中点标记于皮肤。将标记点连接起来, 交点就是穿刺点。然后按扫描角度穿刺。

1.3 观察指标 比较两组患者穿刺过程中的定位时间、穿刺时间、操作时间、穿刺总耗时和平均穿刺次数、调整穿刺针方向次数、硬膜外穿刺针深度等。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者穿刺成功耗时比较 超声辅助定位组患者定位时间、穿刺时间、操作时间及穿刺总耗时明显短于传统解剖定位组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者穿刺成功耗时比较( ±s, min)

表1 两组患者穿刺成功耗时比较( ±s, min)

注：与传统解剖定位组比较, aP＜0.05

组别 例数 定位时间 穿刺时间 操作时间 穿刺总耗时超声辅助定位组 20 2.82±0.26a 2.56±1.22a 6.98±2.05a 11.14±3.72a传统解剖定位组 20 0.46±0.08 4.37±2.03 8.95±3.26 13.98±3.59 t 38.798 3.418 2.288 2.457 P 0.000 0.002 0.029 0.018

2.2 两组患者穿刺情况比较 超声辅助定位组患者平均穿刺次数和调整穿刺针方向次数明显少于传统解剖定位组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者穿刺成功次数分布比较,差异有统计学意义(χ2=11.460, P＜0.05)。超声辅助定位组一次穿刺成功率65.0%明显高于传统解剖定位组的30.0%, 差异有统计学意义(χ2=4.912, P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者穿刺情况比较( ±s, n)

表2 两组患者穿刺情况比较( ±s, n)

注：与传统解剖定位组比较, aP＜0.05

穿刺次数分布1次 2次 3次 ≥4次超声辅助定位组 20 51.09±3.45 3.31±0.87a 1.32±0.25a 13a 5 2 0传统解剖定位组 20 52.76±3.55 5.48±1.03 2.21±0.41 6 2 8 4 t/χ2 1.509 7.198 8.289 11.460 P 0.140 0.000 0.000 0.000组别 例数 硬膜外穿刺针深度(mm)调整穿刺针方向次数(次)平均穿刺次数(次)

3 讨论

目前通过触诊体表标志的盲穿法是临床上椎管内麻醉的常用穿刺方法, 由于个体解剖结构的差异或病变和操作者主观感觉的不准确性, 常因穿刺次数增加造成患者疼痛和不适,甚至引起严重的并发症。对于老年患者, 棘突间隙定位较困难［4,5］。因为年龄相关的脊柱退行性改变往往引起解剖标志缺失、模糊甚至变形, 明显增加操作者的难度。此外, 韧带钙化、脊柱弯曲变形、关节强直挛缩、椎间孔狭窄、闭锁推前动脉硬化等解剖结构改变也与老年患者解剖定位困难, 穿刺失败率高息息相关［6］。

超声显影应用于引导椎管内麻醉是近年临床开始探索的辅助新技术, 目前在小儿、婴儿、孕妇、老年、脊柱侧弯患者中均比传统穿刺法具有明显的优势。超声介导的椎管内麻醉具有以下优势：通过超声可以预判穿刺的困难程度, 麻醉医师可适当调整穿刺方式, 从而减少患者不必要的损伤；超声能提高寻找恰当穿刺点的准确性, 准确率能高达70%, 对于超重、肥胖、孕妇、儿童的准确性也明显提高, 对增加麻醉医师的操作信心有显著效果；超声作为一种可视化技术,可有效指导穿刺方向和角度, 预估穿刺深度, 判断药液扩散方向, 提高穿刺的精确性和有效性。此外, 优化穿刺针定位方向和减少试穿次数能减少穿刺相关并发症的发生, 降低神经、脊髓损伤几率, 提高椎管内麻醉的安全性和舒适性［7］。本研究结果显示, 超声辅助定位组患者定位时间、穿刺时间、操作时间及穿刺总耗时明显短于传统解剖定位组, 平均穿刺次数和调整穿刺针方向次数明显少于传统解剖定位组,一次穿刺成功率明显高于传统解剖定位组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。但超声应用于椎管内麻醉也存在一定的局限性。购买超声仪并对其进行维护成本较高, 超声技术应用于椎管内麻醉的学习应用曲线还没有被描述及得到认可, 延缓超声在椎管内麻醉中的广泛应用。脊柱复杂的解剖结构限制了其应用, 在腰部脊柱区域的应用拥有更多局限性, 在声窗或可观察范围狭小的情况下, 同步地穿刺与成像在技术上存在较大的困难［8］。

综上所述, 超声显像在辅助老年患者椎管内麻醉中具有明显的临床优势, 可作为评估工具为临床工作者提供诸多信息, 为制定临床决策提供依据。