SHEL模式在分析护理不良事件发生中的应用

金慧玉，杜丽华，蔡昌兰，李 琼，赵洪亮，刘 岩

患者安全是医疗护理质量的生命线。对不良事件原因的准确分析，有助于制订相应措施，以预防类似不良事件的再次发生，减少对患者的伤害[1]。SHEL模式分析，又被称为“预先控制”，由日本医疗事故委员会最早提出，认为医疗不良事件的发生主要受4方面因素的影响，即S(soft):软件部分,包括护理人员的业务素质和能力；H(hard)：硬件部分,指护理人员工作环境；E(environment):临床环境；L(litigant):当事人及相关人[2]。应用SHEL模式可全面分析不良事件的相关因素，利于提出预见性、针对性的预防对策，能有效地减少差错的发生[1，3-5]。本研究应用SHEL模式对114例护理不良事件进行回顾性研究，分析发生原因及特点，为护理安全管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年11月—2015年10月某三级甲等综合医院各科室自愿呈报的护理不良事件114例。采用医疗不良事件分级标准SH9分类法对其进行分类，其中Ⅰ级1例，Ⅱ级21例，Ⅲ级31例，Ⅳ级61例。分类情况为跌倒43例(37.72%)，病房设施安全10例(8.77%)，静脉输液事件9例(7.89%)，用药错误8例(7.02%)，坠床8例(7.02%)，物品传输故障6例(5.26%)，管路滑脱5例(4.39%)，针刺伤5例(4.39%)，自杀及未遂3例(2.63%)，其他各项17例(14.91%)。

1.2 研究方法

1.2.1 调查方法 采用回顾性研究方法，从护理管理系统中提取2013年11月—2015年10月全院各科室主动填报的114例护理不良事件，进行汇总。

1.2.2 研究工具 应用SHEL模式，按照软件(护士业务素质和能力)、硬件(护理工作场所、设施)、临床环境、当事人及相关人4个项目，对不良事件诱发因素进行归类分析。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料用频数、百分率进行统计描述。

2 结果

2.1 发生不良事件患者情况 年龄：2～98(63.3±10.4)岁；其中男性70例，女性44例。疾病状态:意识清醒84例(73.68%)，嗜睡10例(8.77%)，意识不清20例(17.54%)；危重患者18例(15.79%)，具有自理能力者37例(32.46%)，需提供帮助者32例(28.07%)，无自理能力者45例(39.47%)。科室分布：病房系统95例(83.33%)，门急诊系统4例(3.51%)，ICU系统5例(4.39%)，非临床及辅诊科室10例(8.77%)，涉及35个科室。

2.2 发生不良事件护士当事人情况 年龄：22～38(26.8±9.5)岁；职称：护士77名(67.54%)，护师31名(27.19%)，主管护师6名(6.26%)；工作年限：≤5年101名(88.60%)，6～10年11名(9.65%)，>10年2名(1.75%)。

2.3 用SHEL模式对114例护理不良事件进行原因分析 结果见表1。

表1 护理不良事件发生原因分布SHEL模式分析(n=114)

注：每件护理不良事件的发生可能涉及多种原因

3 讨论

3.1 提高护士业务素质和能力，是增强软件实力的第一要务 护士业务素质和能力包括职业道德、心理素质、专业理论及技能素质等[6]，是SHEL构成的软件部分。本研究应用SHEL模式对114例护理不良事件归因分析，表1显示，软件部分原因最多(58例，50.88%)，提示护士业务素质和能力是发生不良事件最重要的原因。主要包括：①评估不足(23例，20.18%)。表现在对患者病情的严重程度或变化评估不足、遗漏有价值的资料等方面。例如对跌倒评分低危(2分)的白血病患者，未告知需卧床，患者下床洗漱，致使突发一过性晕厥而跌倒。再如3例自杀或自杀未遂患者，既往有焦虑、抑郁病史或为肿瘤患者，而未对其做焦虑、抑郁等心理状态评估，因而对情绪变化关注不够，对可能出现的自杀行为未予足够警惕。②业务能力不足(16例，14.04%)。由于专业技能不熟，在人工耳蜗植入术中，切口需注入玻璃质酸钠步骤时，护士将应在手术最后步骤使用的生物蛋白胶提供给术者，致使生物蛋白胶滴入切口内，胶体凝结，造成切口堵塞隐患。又如由于对疾病转归缺乏预见性，对留置腹腔引流管、尿管和PICC导管的躁动患者，只予以肢体制动，没有给予镇静处理和充分的固定，导致管道在患者躁动加剧时脱出。③个人自律欠缺(12例，10.53%)与违规操作(2例，1.75%)。表现在执行规章制度、流程不严格，交接不清、粗心疏忽。例如在输液、注射、口服给药时，发生备错外观相似药物、用错药物剂量、用错药物名称、发错患者等现象,8例用药错误事件皆如此。同时也表现在巡视不及时，未适时发现、处理静脉液体外渗，致使静脉炎症或坏死。④沟通不良(5例，4.39%)。主要发生在护士与患者、家属、医生、辅助科室之间的沟通与衔接不畅。

要增强软件实力，护理管理者应有针对性地加强护士培训，提高职业素质与能力。包括：①加强对不同疾病患者的评估技能、沟通技巧培训，提高护士对病情的观察、判断及应急处理能力；②加强对年轻护士的三基培训，针对不同年资护士业务能力现状，进行分层培训考核；③将安全教育与安全检查相结合，提高个人自律性，强化护士对风险识别与防范意识。只有把对护士全方面、多层次、多角度的素质与能力培养，作为防范不良事件发生的第一要务来抓，才能确保患者的安全。

3.2 加强工作场所安全管理与设施建设，是减少对患者伤害的硬件保证 表1显示，与工作场所设施缺陷、管理不当等硬件项目有关的不良事件(20例，17.54%)，主要原因集中在：①安全设施不当(16例，14.03%)，因床档不牢固、床护栏间距较宽等导致患者坠床；②住院环境安全隐患(3例，2.62%)，因卫生间坠物导致击落伤，楼房护栏高度不够易使心理脆弱患者发生自杀意外事件，病员电梯故障给快速转运危重患者带来隐患；③安全警示不足(1例，0.88%)，因地面湿滑等安全隐患存在时未做警示提醒致跌倒。

为确保工作场所、医疗环境安全，医院各部门应齐抓共管、共同参与。①护理人员应定期检查、保养、安全使用医疗仪器、抢救设备，使其处于良好备用状态；②护理与后勤部门定期检查病房、卫生间、病床等设施和环境的安全状况，定期检修设备；③保洁人员及时清理医疗场所、病房地面水渍；④对湿滑环境、高危药品等设置警示标识。只有各相关部门协力创造舒适、安全的医疗环境，才能避免患者就医住院期间受到伤害，为保证患者人身安奠定基础。

3.3 营造安全“临床环境”，是提高护理安全质量的有力支撑 表1与临床环境相关的29例(25.44%)事件中，主要原因有：①对患者和家属宣教不到位(21例，18.42%)。回顾跌倒事件的发生过程，在大多数案例中，虽然护士对患者及家属实施了预防跌倒的宣教、告知，但其未能很好的掌握、遵从。因而如何提高健康宣教的实效，而不是流于形式，值得护管理者思考。②护理技术培训不到位(3例，2.63%)。因护士操作技术不熟，在PICC封管时发生端口开放暴露错误，反馈出技术培训不到位。③规章制度、工作流程不完善。因辅诊科室与急诊科室对某些工作职责分工不明，导致患者跌倒后的处置延误。④护理人力配置、安排不合理。因在中午护士人数较少的时间段，不能对坠床高危患者进行充分看护，发生患者坠床，反映出护理人力不足带来的安全隐患。⑤实习生带教不严。因对实习生缺失指导，发生用药错误。

从这些事件发生的原因看出，既有个人原因，也有系统原因，因此不仅要从护士身上寻找不足，还应从护理管理系统和工作流程等方面查找缺陷，采取对策来营造安全“临床环境”。①加强对患者及家属的健康宣教，提高其自身安全防护意识。②加强各层级护理人员业务培训。③根据工作实际，修订完善工作制度、优化流程。④合理配置护理人力，增加危重患者集中科室护士比例。弹性排班，增加繁忙时间段、重危患者多期间护士人力。⑤通过腕带识别、信息化办公识别系统的使用，强化防范技术支持。⑥多部门保障支持，减少护士非护理工作时间。⑦严格、规范实习生带教。只有通过对个人和系统原因的综合治理，提高护理安全质量，才能为确保患者安全提供有力支撑。

3.4 患者及家属良好依从性与防护知识的充分掌握，是确保患者安全的防护屏障 表1显示，在当事人及相关人项目中，除患者自身疾病原因外，患者及家属依从性差、自身疾病知识缺乏、安全防范意识薄弱亦为重要原因，其中患者因素15例(13.16%)，家属及陪伴因素8例(7.02%)。尤其在跌倒、坠床事件中，该原因成为其高发因素。

针对当事人因素现状，在降低患者危险因素管理中强调：①对患者及家属进行经常性、反复性的知识宣传和健康教育，提高患者的依从性；②加大对其养成良好遵医行为的引导与督查力度，提高患者对危险伤害的预见性和自我管理的积极性；③特别加强对老年、儿童、病情复杂等跌倒、坠床易发人群的关注。只有营造护患共同参与、共筑安全防护屏障的氛围，才能有效防范不良事件的发生。

本研究应用SHEL模式对不良事件的发生原因进行分析，依此制定有针对性、预见性的防范对策，为护理安全管理提供依据。