运用Ramsay镇静分级评价不同麻醉方法对支气管镜检查患者影响

刘 颖，谢美云，于素卿

呼吸系统疾病在我国疾病谱构成中一直位居前列，近年来随着内镜技术的不断发展，支气管镜检查已日趋成为一种近乎常规的呼吸系统疾病的检查手段，支气管镜镜下治疗也正在发挥着前所未有的积极作用。但限于该项检查自身对气道刺激的特点，患者往往产生不适感[1]，进而对该项诊疗操作及患者预后产生影响[2]，这就对医护人员在改善该检查的舒适性、安全性及患者的耐受性方面提出了更高的要求。本研究对比支气管镜检查的3种麻醉方法对患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 选择2015年1月1日—2016年1月1日来包头医学院第三附属医院行支气管镜检查的患者，共90例，随机分为3组。A组，利多卡因表面麻醉；B组，在A组的基础上给予咪达唑仑联合芬太尼静脉注射；C组，在A组的基础上给予右旋美托咪啶联合芬太尼静脉注射。其中A组男性18例，女性12例，年龄28～80(46±14)岁；B组男性17例，女性13例，年龄32～78(44±16)岁；C组男性15例，女性15例，年龄31～79(47±13)岁。各组患者否认本研究中麻醉药物过敏史，符合支气管镜检查适应证。

1.2 方法

1.2.1 术前准备及术中用药[3-4]①知情告知，签署同意书；②术前常规血常规、生化、传染病、凝血等相关检查已明确患者是否具有检查禁忌，准备心电图及近期影像资料；③检查前6 h禁食，3 h禁水；④心电监护，鼻导管吸氧，以科研记录表、麻醉记录单记录患者检查前(T0)、气管镜进入声门前(T1)和进入声门后(T2)3个时间点的呼吸频率(respiratory rate，RR)、血压(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)及不良反应发生情况；⑤体位：常规去枕平卧位，取义齿；⑥用药：A组：2%利多卡因5 mL氧气加压雾化吸入10 min,两侧鼻孔各2 mL鼻腔喷药，术中气管及两侧支气管各2 mL气管内滴药,总量不超过8.2 mL/kg；B组：在A组的基础上给予咪达唑仑联合芬太尼静脉注射，建立静脉通道，芬太尼50 μg缓慢静注，咪达唑仑以0.1 mg/kg缓慢静注[5]，视镇静效果可适当追加；C组建立静脉通道，芬太尼50 μg缓慢静注，右旋美托咪啶200 μg加入生理盐水48 mL以0.5 μg/(kg·h)静脉泵持续静脉注射[6]，以Ramsay镇静分级记录B、C组患者镇静程度。Ramsay镇静分级法：1级，患者焦虑、躁动不安；2级，患者配合，有定向力、安静；3级，患者对指令有反应；4级，嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5级，嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6级，嗜睡，无任何反应。尽可能使镇静程度处于2～4级。

2 结果

2.1 3组患者生命指征 T0点3组患者各项生命指征差异无统计学意义(P>0.05),各组间具有可比性；T1点A组与B、C组患者心率和血氧饱和度比较差异具有统计学意义(P<0.05)，B、C组患者心率和血氧饱和度比较差异无统计学意义(P>0.05)，T1点3组患者呼吸频率、血压比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2点A组与B、C组患者比较各项观察指标差异均具有统计学意义(P<0.05)，T2点B、C组仅呼吸频率比较差异具有统计学意义(P<0.05)，表1。

表1 3组患者T0、T1、T2时间点生命指征记录情况

注：与A组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05；与C组比较，cP<0.05

2.2 不良反应及再次接受检查意愿情况 在检查过程中3组患者均无严重并发症出现，仅表现为轻度咳嗽、憋气，并发症发生A组明显高于B组和C组，差异具有统计学意义(P<0.05)，B组和C组比较差异无统计学意义(P>0.05)，表2。再次接受检查的意愿情况A组与B、C组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，表3。

表2 3组患者气管镜检查过程中不良反应的比较

注：进一步调整检验水准(α′=0.017)，经卡方分割法进行两两比较，A组与B、C组构成有差异(P<0.017)

表3 3组患者再次接受气管镜检查意愿的比较

注：进一步调整检验水准(α′=0.017)，经卡方分割法进行两两比较，A组与B、C组构成有差异(P<0.017)

2.3 B、C组Ramsay镇静分级 B组：1级0例，2级7例，3级15例，4级6例，5级2例，6级0例。C组：1级0例，2级8例，3级14例，4级5例，5级3例，6级0例。诱导时间2～10 min，镇静时间平均为30 min，B、C 2组Ramsay镇静分级构成分布无差异(P>0.05)，见表4。

表4 B、C组Ramsay镇静分级比较

3 讨论

1897年Gustav Killian首次运用硬质支气管镜取出气道内异物[7-8]。此后，支气管镜就成为胸科医师评价气道及肺部疾病并对其进行治疗干预的重要手段[9]。现代硬镜首次报道于1904年[10]，1967年世界上第一台可弯曲支气管镜问世，如今支气管镜检查已经成为一项呼吸科必不可少的技术，在疾病的诊断和治疗中都发挥着积极的作用[11]。

支气管镜检查以往被认为较安全且并发症发生率较低[12]，但其并发症与死亡率波动较大，依不同研究分别为1.1%～32%与0～0.8%[13]，因此检查技术的规范与相应安全有效的麻醉方式就显得尤为重要，但目前为止国内乃至国际均缺乏对支气管镜麻醉方式的标准质控[14]。人体呼吸系统以其特有的生理功能和解剖学特点使气管镜检查本身给患者带来不适，其中包括咳嗽、喘憋、恶心、头晕等不良反应[15]，进而对检查本身产生影响。伴随着支气管镜检查技术的不断发展，麻醉技术也发生了相应的转变。尤其是近年来经支气管镜活检、经支气管针吸活检、支气管肺泡灌洗技术的广泛开展，最初的局部麻醉已不能满足技术发展的需要[16]，全身麻醉[17]、多种麻醉方式的组合、改良的麻醉方式不断推陈出新[18]。

有研究报道咪达唑仑与阿片类药物联合较单药镇静用于支气管镜检查更显优势[19]，右旋美托咪啶与芬太尼可使受检者减轻焦虑、减少疼痛，进一步保障患者安全、提高对操作的耐受性[13]。咪达唑仑因具有停药后迅速清醒，对呼吸循环系统影响小的特点被推荐为支气管镜术前镇静用药的首选[3]。右旋美托咪啶是一种高选择性α2肾上腺受体激动剂，同时具有镇静镇痛作用，然而很少有关于联合右旋美托咪啶与芬太尼在气管镜检查有效性方面的报道[20]。本研究对比了表面麻醉与在表面麻醉的基础上联合静脉镇静药物麻醉对患者的影响，研究结果显示利多卡因在支气管镜检查中依然安全有效，与Efthimiou等[21]的研究结果一致，B、C复合麻醉组在稳定患者生命指征、降低不良反应、提高检查依从性方面均优于A组表面麻醉组，考虑为芬太尼、右旋美托咪啶与咪达唑仑发挥镇痛、清醒镇静、顺行性遗忘作用有关。但右旋美托咪啶与咪达唑仑仅在支气管镜进入声门后呼吸频率的比较方面存在统计学差异，在收缩压、血氧饱和度、脉搏方面对患者的影响右旋美托咪啶与咪达唑仑比较均无统计学差异，而且2组患者Ramsay镇静分级构成分布无差异，与Gao等[22]的研究结果不一致，考虑与研究纳入的受检者基础疾病及接受检查时机体状态不同有关。本研究所纳入的样本量仍偏小，且缺乏血药浓度测定的相关数据，这些将会在今后的研究中进一步完善，以更为有力的证据保障受检患者的安全。