胆道镜下钬激光碎石治疗肝胆管残余结石153例

高 杨，张升宁，张熙冰，李 立，冉江华

肝胆管结石是我国常见疾病，由于肝内胆道解剖复杂等原因，治疗较困难，严重影响患者的健康。肝胆管结石的治疗以手术为主，但不论是单纯胆道探查，还是肝脏切除都很难将结石一次性取尽。对于肝胆道残余结石，术后需胆道镜取石，但是由于结石较大、较多，或合并胆道狭窄等因素导致结石不能取出。钬激光是较理想的碎石设备，目前在泌尿系结石中被大量使用。笔者所在医院从2013年将钬激光应用于肝胆管结石的患者共153例，分析钬激光碎石的效率、并发症等相关因素，并对钬激光对于肝胆道结石的使用技巧进行了总结，希望能够对肝胆管结石患者治疗效果的提高，提供一定的理论依据和数据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月—2017年1月昆明市第一人民医院肝胆外科收治的153例复杂难治性肝胆管结石患者资料，所有患者均进行了胆道探查手术、肝部分切除术，于胆总管内留置T管，均有肝内胆道结石残留。随机将患者分为单用胆道镜取石组62例和胆道镜结合钬激光碎石组91例，两组之间年龄、性别、肝胆管结石分型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），认为两组间具有可比性。统计两组单次取石最长时间、取石次数、结石取尽率、并发症发生率、结石复发率等指标，并分析其原因。

1.2 治疗设备 胆道镜使用奥林巴斯CHF-V电子胆道镜，取石网为Cook取石网篮，钬激光为Power Suite60w钬激光。

1.3 手术方法 患者因肝内外胆道结石行“胆道探查术、肝部分切除术，均于胆总管内留置T管，T管14号～24号，术中确认有肝内胆道结石残留，术后6～12 W，T管造影、B超检查确认有胆道结石残留。行胆道镜检查、取石术。

胆道镜检查取石：可以不使用麻醉，若患者术中疼痛可使用盐酸哌替啶、地西泮肌肉注射镇静、镇痛。常规消毒、铺巾，拔除T管，沿腹壁窦道放入胆道镜进行探查，探查时需使用生理盐水持续点滴胆道，先进行探查，将肝内、外胆道总体情况先进行了解，了解结石的分布、数量、大小、有无胆道狭窄、胆总管下端是否通畅或狭窄。探查时胆道镜进镜需要看见前方路径后才能进镜，如果不能看清前方胆道可调整方向后再进镜。不要使用蛮力，盲目推进。然后再进行取石，取石时应尽量将同一分支胆道的结石取尽后再换另一分支胆道进行取石，并遵循从近到远、先易后难的原则。将胆道镜前端靠近结石，一般距离0.5～1 cm左右取石效率较高，将取石网篮通过钳道从胆道镜前端伸出，尖端超过结石后再打开网篮，往回拉网篮将结石套住后再收紧网篮，取出结石，如果结石难以套住可左、右、上、下调整胆道镜前端方向，或来回抽拉网篮将结石套住。收紧网篮时不能过紧，这样已经套住的结石容易滑脱，特别是同时套住多枚较小结石时。如果结石较大，超过胆道直径或超过窦道直径尽量不要进行取石。如果结石套住后，由于窦道较细不能拉出，不能强行牵拉，可能造成窦道断裂，胆漏发生。这时可见将套住的结石推入左右肝管汇合部，或肝内胆道较宽处，松开网篮，退出结石。最后再对胆总管进行探查、取石。即使肝胆道结石不能取尽、也需将胆总管结石取尽。

钬激光碎石：如果结石较大，或者嵌顿，可使用钬激光碎石。钬激光碎石应在直视下进行，钬激光尖端需确保顶住结石才能激发，从最小功率开始，可逐步增大，可单次激发、也可连续激发，在激发过程中结石碎裂导致视野不清时，应停止碎石，通过胆道镜进行冲洗待视野清晰后才能继续碎石。碎石时钬激光导丝需伸出胆道镜前端至少1.5 cm，再进行激发，否则有可能损害胆道镜。如果胆道狭窄，可以使用钬激光进行切开，笔者的经验是可以使用钬激光切开胆道狭窄部在3 mm以内，但存在出血的风险。

如果术中发生胆道出血可使用冰生理盐水进行冲洗胆道，或生理盐水内加入去甲肾上腺素 （1∶10000）进行冲洗胆道，一般都可止血。如果胆道出血或反复取石、碎石导致胆道混着，视野不清，需结束手术。

术后无论结石是否取尽均需沿窦道放入T管或直的橡胶管进行胆道引流。术后通过胆道造影及B超检查确定无胆道结石残留后才能拔除胆道引流管，让窦道闭合。如果仍有结石残留，可间隔3～7 d再次进行胆道镜手术治疗。在两次手术之间可每日使用生理盐水500 ml滴注胆道引流管，使胆道更清洁和减轻胆道水肿。见图1～4。

图1 取石术前T管造影

图2 第一次取石术后T管造影

图3 第二次取石后结石取尽T管造影

图4 钬激光碎石

1.4 随访 胆道镜术后1个月、3个月直到半年进行门诊随访，了解患者有无腹痛、发热、黄疸等症状，并进行B超或MRI+MRCP检查了解胆道结石是否有复发。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0软件做数据分析。年龄、取石时间之间比较采用独立样本t检验，性别、肝单管结石分型及取石前手术的比较采用卡方检验，取石次数之间比较采用非参数检验，以中位数和四分位区间表示 Median（Q1，Q3），其他以均数±标准差（）表示，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组取石效果和取石前比较 单用胆道镜取石组中位单次取石最长时间为（78.39±37.381）min，结石取尽率为51.6%，中位取石次数为（2.69±1.13）次，取石前需肝部分切除率为70.97%。胆道镜联合钬激光碎石组中位单次取石最长时间为 （63.07±26.23）min，结石取尽率为68.1%，中位取石次数为（2.25±0.86）次，取石前需肝部分切除率为50.55%。与胆道镜取石组相比胆道镜联合钬激光碎石组单次取石最长时间减少，结石取尽率高，取石次数少，取石前所需肝切除率低，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表1。

2.2 两组并发症发生率和结石复发率的比较 单用胆道镜取石组总并发症发生率为51.61%，术后结石复发率为12.90%，胆道镜联合钬激光碎石组总并发症发生率为38.46%，结石复发率为14.29%。两组均无再次开腹手术和死亡患者。与胆道镜取石组相比胆道镜联合钬激光碎石组并发症发生率低，差异有统计学意义（P＜0.05），两组之间结石的复发率无统计学差异（P＞0.05）。并且，两组均无再次开腹及死亡。见表2。

3 讨论

肝胆管结石（hepatolithiasis）是指发生于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊内脱落移动至肝内的胆管结石，也不包括由于损伤导致胆道狭窄、胆管囊肿、解剖变异等因素导致其胆汁淤积、胆道炎症所致的肝胆管结石。它常引起严重的并发症，是我国良性胆道疾病导致死亡的重要原因。其基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。病变的肝胆管扩张、胆管节段性狭窄、管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生合并慢性炎症；汇管区大量炎性细胞浸润和纤维组织增生，伴有肝实质损坏，甚至可引起病变部位的纤维化、萎缩和功能丧失。合并感染时可引起脓血症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等严重并发症。2.0%～9.0%的患者可发生癌变形成肝胆管细胞癌。根据肝脏的病变程度及肝外胆管结石的情况分为2个主要类型和1个附加型。肝胆管结石的治疗主要以外科手术为主，治疗原则是，去除病灶，取尽结石，解除狭窄，通畅引流，防止复发。对于肝胆道结石病可根据患者实际情况选择多种手术和非手术方法［1］。

表1 两组取石效果比较

表2 两组并发症发生率和结石复发率的比较［例（%）］

对于肝胆管结石单纯的手术治疗，残余结石率非常高，术后胆道镜检查取石存在一定局限性，对于较大结石，合并胆道狭窄等情况难将结石取出。这就需要一种技术将结石击碎后再将结石取出［2］。目前临床上常见的碎石技术包括超声碎石、液电碎石、离子震波碎石及机械碎石等，但每一种技术的优缺点均需要在临床工作中进一步探讨［3］。钬激光碎石机是一种脉冲式发生器，其工作媒介是包含在钇铝石榴石晶体中的钬。钬激光产生的能量使光纤和结石之间的水汽化，产生微小的气泡将能量传至结石，使结石粉碎。钬激光在碎石时碎石应从结石边缘开始，“蚕食”式碎石，激光导丝直视下顶住结石的侧面，进行碎石，先在结石边缘形成一个裂隙，再将裂隙扩大。也可从结石正中开始碎石，将结石碎成几块，再继续将较大结石粉碎。钬激光在碎石时应注意以下几点：（1）根据结石的性状、硬度来调整功率，一般应＜1.0 J/（8～10） HZ，如果＞1.0 J 可能粉碎的结石较大，不利于粉碎；（2）虽然钬激光的组织穿透＜0.5 mm，但是不能将导丝尖端抵住胆管壁操作，否则可能出血或损伤胆道壁；（3）碎石时激光导丝应伸出胆道镜超过1.5 cm，否则可能损伤胆道镜；（4）碎石时应生理盐水持续冲洗，保持术野清晰［4］。

通过研究显示，胆道镜下钬激光碎石操作方便，安全系数高，可提高结石取尽率，降低取石时间和取石次数，减少了需要肝切除患者的数量。同时由于取石时间和取石次数的降低，减少了胆道镜取石并发症的发生率。可被推荐使用在肝胆管结石病的治疗中［5-9］。