赵杰主任医师治疗糖尿病经验举隅

赵利婷 赵 杰 赵建平 董惠洁 贾文魁

（1 山西中医药大学硕士研究生2015级，山西 太原 030024；2 山西省中西医结合医院名中医工作室，山西 太原 030001）

据国际糖尿病联盟（international diabetes federation，IDF）公布的糖尿病地图显示:2014年全世界有3.87亿糖尿病患者。其中在高收入国家，2型糖尿病占85%～95%；在中等收入和低收入国家可能更高。预计到2035年，糖尿病患病人数将增长55%，达到6亿。因糖尿病死亡人数和医疗费用支出日益增加，糖尿病疾病负担日趋严重[1]。糖尿病是一种由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。糖尿病的急性并发症有糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒及低血糖等。慢性并发症的主要表现：糖尿病视网膜病变，糖尿病性肾病，糖尿病神经病变，反复的感染，糖尿足等。患者自己都知道糖尿病不可怕，可怕的是糖尿病的并发症，血糖的控制也是非常困难的。在西医上主要的治疗方法是：健康教育、医学营养治疗、运动治疗、病情监测及药物治疗。现在使用的降糖药物有：磺脲类（格列美脲、格列吡嗪等）、苯甲酸衍生物类（瑞格列奈等）、DPP-4抑制剂（西格列汀，沙格列汀等）、双胍类（二甲双胍）、噻唑烷二酮类（吡格列酮、罗格列酮等）、α葡萄糖苷酶的抑制剂（阿卡波糖）、SGLT-2抑制剂（达格列净）、胰岛素。尽管治疗糖尿病的西医方法很多，但仍不能阻滞糖尿病发展，对于并发症的治疗手段也很有限[2]，基于此，探索应用中医方法治疗糖尿病的探索尤为重要。

糖尿病中医可归属于“消渴”。在《金匮要略》—消渴小便不利淋病脉证病治第十三，脉证九条，所涉及方剂共6首，“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之利不止。”“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则荣气竭。”“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚（一作紧）。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”“男子消渴，小便反多，以饮一抖，小便一抖，肾气丸主之。”“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”“渴欲饮水不止者，文蛤散主之。”消渴之病《黄帝内经》就有记录“消瘅”。消病，“二阳结为之消”；渴病，胃热肾虚导致渴病。胃肠结热、耗伤津液为消渴病的病机。

赵杰主任医师是山西名医，主倡“阳主阴从”是达到“阴平阳秘”之关键，治疗疾病当以扶阳为先，扶助阳气即是扶助生命，留住阳气即可延续生命。对诸多疑难病症均有自己的见解，并有较好疗效。他在临床和教学中多次强调了医者应加强对经方的学习及应用。在跟赵杰老师学习过程中，赵杰老师提出糖尿病的本质为“阳虚”。它是脾肾阳虚运化失职的寒证。“糖”在中医学的范畴属于“水谷精微”。而在物质的消化、吸收及利用中脾的散精功能起着至关重要的作用。正如《素问·经脉别论》中云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”。脾阳虚则脾不散精，水谷精微输布障碍，糖不能转换为人体所需要的能量，长久后聚而成形，堆积于人体的血管、筋膜、脏腑，则出现一系列的代谢紊乱。肾阳虚，阳虚不能化生阴津，阴津不足则不能滋养脏腑，阳虚不固，精微物质则从小便流失，形成糖尿。机体阳气虚，引起细胞的机能下降，对糖的吸收转化功能降低，但是由于局部的微循环痉挛，糖运送不到细胞周围，引起细胞内缺糖，血管内糖增多。此时可以使用黄芪、人参增强细胞代谢[3]，增加细胞对糖的利用与转化，肉桂、附子打通微循环[4]，解决运输问题。糖尿病与焦虑有关[5]，患者焦虑，长期处于慢性应激状态，大脑皮层兴奋，脑细胞只用“清洁能源”——葡萄糖，机体为了满足大脑能源的供应，就调高血糖，把脂质及蛋白质转化为葡萄糖。与此同时，全身机体为其做出代偿，微循环广泛痉挛，之后形成了糖尿病。赵老师在治疗时，用熟地黄、山茱萸滋肝，降低交感神经兴奋，麦门冬解决迷走神经的问题，黄连清心，从根本上治疗糖尿病的病因—焦虑。糖尿病代谢产物的处理：过多的糖就是毒。大量的糖存放在血管内，机体做出反应，把糖吸附在蛋白上，血红蛋白被糖化，未被吸附的游离在血管中，会侵害血管壁，这些都属中医“毒”的范畴。此时可以用黄连、黄芩和黄柏来中和毒素。糖对机体产生了刺激，机体产生热性反应，用石膏和知母来清热。常用的处方有白虎加理中汤针对太阴与阳明合病，应对渴与热，人易亢奋，口渴，食欲旺盛，但是太阴运化低下的情况。其治法就是清热、健运脾胃、运化中焦。干姜黄芩黄连人参汤用于湿邪化热表现为舌苔厚腻，舌质淡，脉沉弱夹滑的情况，脉沉弱而又滑象。金匮肾气丸用于腰膝酸软型糖尿病，左脉沉细弱。现介绍2例典型病例以滋说明。

典型病例

案1患者马某，男，53岁，2014年12月10日初诊。主诉：高血糖1年，高血压2年，双下肢怕凉。血糖控制差，空腹血糖：7.9 mmol/L。现口服格华止联合拜糖平降糖。右脉寸浮关滑尺沉滑，左脉寸浮滑关弦紧尺沉弦。予中药：黄连30 g，黄芩20 g，干姜45 g，炙甘草15 g，党参30 g，附子45 g，白芍30 g，枳实15 g，山萸肉60 g，巴戟天20 g。30剂，日1剂，早晚分服。

2015年1月13日复诊：诉现口干较前明显好转，大便正常，空腹血糖：7.2 mmol/L，降糖药已停止使用。右脉寸浮关滑尺沉滑，左脉寸浮滑关弦紧尺沉弦。予中药：黄连30 g，黄芩20 g，干姜30 g，炙甘草15 g，党参30 g，附子45 g，白芍45 g，枳实15 g，山萸肉60 g，生地黄30 g。60剂，日1剂，早晚分服。

2015年3月18日复诊：空腹血糖6.4 mmol/L，运动保持每天1～2 h，降糖药已停止使用。右脉寸浮关滑尺沉滑，左脉寸浮关滑聚尺沉。予中药：黄连30 g，黄芩20 g，黄柏10 g，砂仁15 g，干姜40 g，炙甘草15 g，党参30 g，附子60 g，白芍45 g，枳实15 g，山萸肉60 g。60剂，日1剂，早晚分服。

此病人经过几次治疗后，血糖控制基本稳定，餐前：6～7 mmol/L，餐后：6～9 mmol/L。

按：此病人治疗主要应用干姜黄芩黄连人参汤、附子理中汤加减，用黄连、黄芩祛局部的热、湿毒，在临床实践中使用大量的黄连30 g，60 g以上治疗消渴病时患者叙述吃完药后感到口中很甘甜，赵杰老师讲解说：“药对疾病有效，故有此表现”。在治疗的时候使用 “苦能制甘”的原理—大黄、黄芩、黄连等药物治疗，根据湿毒侵犯机体引起阳气的不足也可以使用苍术少量燥湿增加食欲，然而用大量苦寒药物会导致脾胃阳气的功能低下；故临床运用附子理中汤调理机体的修复能力，附子理中汤也可以增加阳气，既能增强细胞对糖的利用与转化，又能增强解毒之功效。芍药和甘草解痉，可以改善胰腺分泌口的平滑肌痉挛；消渴病多伴有外周毛细血管的痉挛，患者表现为腿凉，用芍药和附子组合增加糖在血管的流动，促进肌肉对糖的利用。

案2患者王某，男，63岁，2016年2月初诊。患者糖尿病病史2年，血压低，有头晕，血糖不稳定，平素口服阿卡波糖联合二甲双胍降糖，大便干。右寸沉关沉滑尺沉滑，左寸弱关滑尺沉滑。予中药：白芍30 g，附子60 g，枳实30 g，山茱萸100 g，肉桂15 g，熟地黄60 g，黄连30 g，炙甘草30 g，陈皮30 g，生姜30 g。14剂，日1剂，早晚分服。

2016年3月复诊：诉药后血糖控制稳定，先口服二甲双胍，大便正常。右寸沉关滑尺沉滑，左寸弱关滑尺沉滑。予中药：黄连30 g，白芍30 g，枳实30 g，附子60 g，山茱萸100 g，肉桂15 g，熟地黄60 g，炙甘草30 g，党参30 g，砂仁30 g，生姜30 g。30剂，日1剂，早晚分服。

2016年5月复诊：患者诉现降糖药物已经停止，血糖控制尚可，餐前：6～7mmol/L，三餐后：6～9 mmol/L，便略干，血压略高，心烦，疲乏。右寸弱关浮滑尺沉弦，左寸弱关弱滑尺沉弦。予中药：附子60 g，肉桂10 g，巴戟天10 g，熟地黄45 g，生山药60 g，黄连10 g，砂仁15 g，黄柏10 g，龟板10 g，知母30 g。14剂，日1剂，早晚分服。

2016年6月来诉诊，患者诉糖化血红蛋白：6.2%，平素血糖控制于餐前：6～7 mmol/L，三餐后：6～9 mmol/L，血压正常。

按：此病人在治疗的时候一直使用肾气丸组合改善水气的代谢，增加机体内分泌轴调整作用；加入附子、熟地黄、山萸肉、肉桂抑制肝细胞转化糖异生的能力，非常利于提高组织间液糖的利用率；加入引火汤改善下消症状。

临证时发现“消”“渴”“消渴”分论后合论各有不同，临床需识病、治病相互为用，抓住阳气就有生命力。中医着眼脾胃，补益肝肾，调节水液，充分发挥中医经方治病的精髓。笔者认为临床学习《伤寒论》 《金匮要略》的经方时应该从宏观和微观把握经方的临床意义，同时指导古方如何更好地指导现代疾病的特点，多多观察现代人的生活规律、生存环境、饮食规律等等，把经方融合运用，把阳气就是生命力这一理论在治病过程中一一贯之。

[1]American Diabetes Association.Standards of Medical Carein Diabetes2017[J].Diabetes Care，2017，40(Suppl 1):S1-S135.

[2]刘畅.葛洪益气养阴清热方对2型糖尿病患者血清脆抑素c与糖化血红蛋白影响研究研究[J].中国生化药物杂志，2016，36(1):53-55.

[3]魏然，陈晨华，董杰德.黄芪、人参增强人心肌细胞代谢的研究[J].中国中药杂志，1992，17(3):173-175．

[4]陈荣昌，孙桂波，张强.附子及其复方中药的药理作用研究进展[J].中草药，2014，45（3）:883-888.

[5]潘素梅，肖燕，刘荣华.心理干预对接受糖尿病胰岛素泵强化治疗的患者焦虑抑郁情绪的影响[J].国际精神病学杂志，2017，16(1):143-144.