超声在剖宫产术后再次妊娠产科并发症诊断及风险评估中的应用

关云萍

(沈阳市妇幼保健院超声科，沈阳 110014)

随着我国二胎政策全面放开，剖宫产术后再次妊娠孕妇明显增多，发生严重产科并发症的病例也逐渐增加，危及母婴生命安全。目前，虽然对瘢痕子宫的监测手段和产科临床管理仍存在一些争议，但超声在诊断和预测产科并发症风险中的积极作用，多数学者基本达成共识。

1　剖宫产术后再次妊娠严重产科并发症

剖宫产术后的瘢痕子宫在再次妊娠时可以发生瘢痕妊娠、胎盘附着异常及子宫破裂等严重产科并发症。据统计，我国剖宫产率高达45%，有些城市甚至达70%。瘢痕妊娠的发生率为1/1 900，72%的子宫瘢痕妊娠发生于＞2次的剖宫产史者。胎盘附着异常在剖宫产术后再次妊娠中明显升高，前置胎盘并胎盘植入的发生率为1.18%～9.3%，≥2次剖宫产史者的发生率达11%～67%。瘢痕子宫引发的子宫破裂也明显呈上升趋势,在子宫破裂的病因中，瘢痕子宫已经成为首要因素，占65%。

2　剖宫产术后再次妊娠子宫切口愈合的超声评估

妊娠期子宫下段瘢痕愈合情况对妊娠结局、分娩方式和分娩时机正确选择有重要意义。超声检查是一种通过组织回声特征来观察子宫下段连续性和了解瘢痕愈合情况的检查方法。在妊娠期间，超声可以全程监测子宫瘢痕变化，尤其是在妊娠早期对瘢痕愈合情况进行评估，有利于产科临床管理。正常子宫前壁下段在超声图像上显示为三层结构：内层为回声稍强的绒毛膜层；中层为低回声的肌层；外层为强回声浆膜及脏层腹膜。依据超声图像特征，将瘢痕愈合分为三级：子宫前壁下段厚度≥3 mm，各层次清晰连续，肌层回声较均匀为Ⅰ级瘢痕；子宫前壁下段厚度＜3 mm，层次欠清晰，内层不连续，肌层局部有缺失，但未完全中断为Ⅱ级瘢痕；子宫前壁下段失去正常层次结构，肌层菲薄或有明显肌层缺损，仅浆膜层连续为Ⅲ级瘢痕。I级瘢痕为愈合良好，Ⅱ级和Ⅲ级瘢痕为愈合缺陷，尤其Ⅲ级瘢痕愈合极差。Ⅰ级瘢痕在无其他剖宫产指证时，可以阴道分娩，阴道分娩率可达59.8%；Ⅱ级瘢痕在严密监护下可阴道试产，但要警惕子宫破裂征象，必要时转剖宫产；Ⅲ级瘢痕严禁阴道试产，应选择适当时机剖宫产。

3　超声在瘢痕妊娠诊断中的作用

剖宫产后，子宫下段内膜损伤与瘢痕愈合缺陷，在妊娠早期绒毛及胎盘极易侵入肌层甚至浆膜层，发生瘢痕妊娠，可导致瘢痕处子宫破裂。子宫瘢痕同时也是一个独立危险因子能引起胎盘病理学的改变，因子宫下段缺乏肌纤维，又有瘢痕，若妊娠早期绒毛植入其中，人工流产时会引发大出血，是临床十分棘手的问题。因此，子宫瘢痕妊娠(CSP)的早期明确诊断，有着十分重要的临床意义。

中华医学会妇产科学分会计划生育学组在2016年重新修订了《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》。《共识》中指出，CSP的诊断方法首选超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合应用。CSP属一种特殊类型的异位妊娠，依据瘢痕部位子宫肌层的厚度，以及妊娠囊的生长方向，超声把CSP分为3型。Ⅰ型：妊娠囊部分或大部分位于子宫腔内，瘢痕部位肌层厚度≥3 mm；Ⅱ型：妊娠囊部分或大部分位于子宫腔内，瘢痕部位肌层厚度＜3 mm；Ⅲ型：妊娠囊明显向膀胱方向外凸，瘢痕部位肌层明显变薄，甚或缺失。CSP的类型不同，产科临床处理方案也截然不同，Ⅰ型多超声指导下清宫术处理；Ⅱ型可在严密监测下，超声引导下清宫术处理，或子宫动脉栓塞术(UAE)后清宫处理，亦或宫腔镜下清宫术；Ⅲ型则倾向UAE及杀胚药物治疗后，做病灶切除及子宫下段修补术。

4　超声在凶险型前置胎盘诊断中的作用

凶险型前置胎盘指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕部位的前置胎盘，伴或不伴有胎盘植入。凶险型前置胎盘并发胎盘植入的病因，多认为是剖宫产术后，子宫内膜受损，底蜕膜部分或完全缺乏，绒毛直接植入肌层或浆膜层所致。凶险型前置胎盘如未能在产前诊断，往往会发生产时难以控制的大出血，导致子宫切除，甚至危及孕产妇生命。更严重者，伴有子宫瘢痕部位穿透型胎盘植入，在妊娠晚期可以导致子宫破裂、大出血而危及母婴生命安全。

超声检查已经成为临床诊断凶险型前置胎盘最常用的手段。妊娠中期，超声可以发现子宫瘢痕部位有胎盘附着，发现子宫前壁下段肌层变薄或厚薄不均，甚至肌层失去连续性，还可以检测到胎盘与子宫肌层间、与膀胱间粗大血管分布情况。三维超声对胎盘植入的部位及植入的程度有更高的分辨能力，提升凶险型前置胎盘并发胎盘植入的诊断准确性。

5　超声在剖宫产术后再次妊娠子宫不全破裂诊断中的作用

超声对完全性子宫破裂诊断的准确率高，但对不完全子宫破裂，临床及超声诊断均相对困难，但超声仍为所有辅助检查中的首选。子宫破裂是瘢痕子宫妊娠最常见的严重并发症，尤其是妊娠晚期隐性子宫破裂不易被发现而严重威胁母婴安全。这种隐性破裂，因发生在原切口瘢痕处，血运差、出血量少、疼痛不明显，有文章形容为“静悄悄”破裂、“静息状态破裂”，产科医生难以发现。而这种破裂又是一个渐进的过程，瘢痕部的肌层是逐渐裂开的，在所有辅助检查中，只有超声能动态观察子宫下段瘢痕处肌层的变化，能更准确地诊断或预测子宫破裂。故超声监测子宫下段瘢痕部位肌层有否缺失、中断，为选择适当的产科处理方式，选择适时的终止妊娠时机提供重要参考依据。尤其是Ⅲ级瘢痕子宫，孕妇在妊娠11～13+6周的产科超声检查时，即可发现子宫下段已存在不全破裂，超声显示为子宫下段变得菲薄，切口部位肌层有明显的中断缺损，在孕妇适当充盈膀胱的情况下，超声图像可显示肌层中断部位呈“缓坡样”改变，仅剩浆膜层。一旦发现这种情况超声应连续密切监测，产科严格按高危孕产妇管理，充分告知风险，在胎儿促成熟等一系列治疗准备的前提下，限期行剖宫产终止妊娠，绝对禁止阴道试产。

6　子宫前壁下段肌层厚度超声测量预测子宫破裂风险

妊娠中晚期，随着子宫下段逐渐变薄，子宫破裂的风险增加。在先兆子宫破裂和子宫不全破裂阶段，孕妇一般无明显临床症状，故常规产科检查难以发现，极大困扰产科医生。超声对子宫前壁下段肌层厚度及形态变化的检测，为临床医师在分娩时机及分娩方式的选择提供重要依据。2004年美国妇产科学会(ACOG)制定了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的适应证和禁忌证，对于具有剖宫产史者合理掌握阴道试产指征，产程中加强监测，阴道分娩成功率较高。国内外相关研究也表明，在对有剖宫产史的孕妇准确把握阴道试产指征的基础上，对整个产程严格监测可以保证阴道分娩的成功率＞70%，准确测量子宫下段瘢痕的厚度对再次妊娠孕妇选择分娩方式提供重要依据。

理论上来讲，子宫下段肌层的厚度可以作为预测子宫破裂风险的指标，肌层变薄是子宫破裂的一个预测值，能安全经阴道分娩的子宫下段瘢痕厚度值为1.5～2.5 mm。已有较多报道应用经腹部和(或)经阴道超声对子宫下段厚度与子宫破裂风险进行相关性研究，结果是联合应用经腹及经阴道超声检查能够更好地了解子宫下段的连续性及相对精准测量子宫下段厚度，为临床决策提供依据。

在子宫下段厚度测量方法上，超声测量全层厚度与测量肌层厚度有良好相关性，但测量子宫下段瘢痕处肌层厚度更具有临床实用性和推广价值，这是因为肌层在超声图像中呈低回声，故而更容易辨别，另外，可以避免因子宫下段外层与充盈后膀胱壁难以区分而造成的测量误差。

剖宫产术后再次妊娠的管理及监护被广泛关注，其产科严重并发症的早期诊断及风险防范一直困扰着产科医生。另外，剖宫产术后再次妊娠孕妇的分娩方式及分娩时机选择也是我们面临的一个难题。近几年，超声在剖宫产术后瘢痕愈合评估，瘢痕妊娠、凶险型前置胎盘及胎盘植入、子宫破裂等产科并发症的诊断及监测中发挥了重要作用，为产科临床处理提供了可靠依据，尤其在子宫破裂风险的预测中，更起到了积极作用。