动脉溶栓术治疗后循环急性脑梗死的短期疗效及对预后的影响

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急性脑梗死(acute cerebral infarct，ACI)是一种较为常见的缺血性脑血管疾病，主要是指脑部血液供应障碍导致脑组织缺血、缺氧、坏死，从而产生严重的神经功能缺损甚至死亡，其发病率、致残率和致死率均较高，严重威胁着人们的生命健康[1]。而急性后循环脑梗死的病情更为凶险，发展更为迅速，传统药物治疗的死亡率仍高达90%，是目前导致病人死亡的主要脑血管疾病之一[2]。急性后循环脑梗死病人治疗的关键在于如何能在早期及时地将闭塞的血管再通，尽快恢复脑的血液供应，最大限度地减少缺血脑组织的不可逆损伤[3]。随着介入技术的发展，溶栓治疗已广泛应用于急性脑梗死病人，能快速恢复血流动力学和血液流变学，且创伤较小，治疗效果较好；常见的溶栓治疗分为动脉溶栓治疗和静脉溶栓治疗两种方式，但静脉溶栓治疗的并发症较多，并不利于病人的预后[4]。为了进一步探讨后循环急性脑梗死病人采用动脉溶栓术治疗的短期疗效及对病人预后的影响，本研究对后循环急性脑梗死病人分别行责任血管的动脉溶栓治疗和静脉溶栓治疗，比较两种方式的溶栓治疗效果及预后差异。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2015年6月我院收治的110例后循环急性脑梗死病人进行回顾性分析，其中58例病人采用尿激酶(UK)进行责任血管的动脉溶栓治疗(动脉溶栓组)，52例病人采用重组人组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)进行静脉溶栓治疗(静脉溶栓组)。动脉溶栓组58例，其中男36例，女22例；年龄55岁～79岁(63.2岁±9.4岁)；合并疾病：高血压27例，糖尿病14例，吸烟史19例；起病至入院时间(3.4±1.8)h。静脉溶栓组52例，其中男34例，女18例；年龄58岁～79岁(64.7岁±9.0岁)；合并疾病：高血压23例，糖尿病12例，吸烟史14例；起病至入院时间(3.2±1.6)h。两组病人年龄、性别等基础资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 后循环急性脑梗死的诊断标准参考1996年全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准：溶栓治疗在起病6 h以内；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分7分～22分；入院后经颅脑CT、磁共振成像(MRI)证实；病人无溶栓治疗禁忌证；病人或家属知情同意。

1.3 排除标准 既往有消化道溃疡病史、出血病史的病人；合并颅脑出血病史的病人；伴有癫痫发作；伴有颅内动脉畸形、动脉瘤的病人；近1个月以内使用抗凝药物治疗的病人。

1.4 治疗方法 两组病人均在治疗前进行神经功能评估、NIHSS 评分、心电图、血常规、凝血系列、血生化及头部CT 等常规检查，静脉溶栓组采用rt-PA进行静脉溶栓治疗，按0.9 mg/kg计算总量(最大剂量不超过90 mg)，先静脉推注总量的10%，其余90%进行静脉输注。动脉溶栓组采用尿激酶进行责任血管的动脉溶栓治疗，具体方法如下：病人局麻后采用Seldinger 技术穿刺右侧股动脉，置入6F 动脉鞘并行全身肝素化。利用全脑血管造影明确责任血管部位及侧支循环情况，采用微导管局部接触性溶栓，先静脉推注尿激酶10×104U，再以10 000 U/min 的速度持续微量泵入，总量为100×104U，每间隔15 min 进行血管造影1次，观察溶栓效果。两组病人在术后进行常规抗血小板治疗，并于24 h 后复查头部CT 或MRI。

1.5 观察指标 分别于溶栓治疗前及溶栓24 h、7 d、14 d后对两组病人进行NIHSS评分；于术后24 h进行数字减影血管造影(DSA)检查，观察责任血管的再通情况。Gonner再通分级标准：0级，无变化；1级，栓子移动，但是血液灌注改善不明显；2级，部分再通，并且有<50%的缺血区灌注；3级：管腔完全再通，缺血区完全得到灌注。2级和3级为成功再通，治疗12个月后采用改良Rankin量表(mRS)评价预后情况，0分～1分为预后良好，2分～6分为预后不良。

2 结 果

2.1 两组治疗前后NIHSS评分比较 治疗前，两组NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后24 h、7 d、14 d，两组病人NIHSS评分均呈显著降低趋势(P< 0.05)，治疗后24 h、7 d、14 d，动脉溶栓组NIHSS评分均低于静脉溶栓组(P< 0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后NIHSS评分比较(±s) 分

2.2 两组溶栓24 h后的责任血管再通情况 溶栓24 h后，动脉溶栓组病人的责任血管再通率为79.31%，显著高于静脉溶栓组的59.62%，差异有统计学意义(χ2=5.064，P< 0.05)。详见表2。

表2 两组溶栓24 h后的责任血管再通情况

2.3 两组治疗12个月后的预后评估情况 治疗12个月后，动脉溶栓组预后良好率为60.34%，显著高于静脉溶栓组的40.38%，差异有统计学意义(χ2=4.371，P< 0.05)。详见表3。

表3 两组治疗12个月后的预后评估情况

2.4 两组病人出血事件发生率比较 动脉溶栓组有4例并发出血，其中消化道出血2例，颅内出血2例；静脉溶栓组并发出血2例，均为颅内出血。两组出血并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

急性脑梗死是一种较为常见的脑血管疾病，主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病；也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉，造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域的脑组织软化、坏死，其发病率、致残率和致死率均较高，严重威胁着人类健康[5-7]。急性脑梗死的发病机制极为复杂，其病因主要是血管、血液、血流动力学异常造成大脑动脉的狭窄和堵塞，常见的危险因素有高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、肥胖等，临床表现多为头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，少数病人会出现吞咽困难、言语不清、恶心、呕吐等，严重影响病人的生活质量[8]。医学上常常依据病人的临床表现将急性脑梗死分为完全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死、腔隙性脑梗死4种类型，其中后循环脑梗死病人的病情更凶险，其发病和发展非常迅速，若不能及时救治，则会导致病人死亡[9]。因此，如何能在急性脑梗死早期对病人进行正确诊断和治疗，尤其是及时恢复血流和抢救脑缺血半暗带对于病人的预后具有重要意义。

目前临床上治疗后循环脑梗死病人的主要方式为早期溶栓治疗，可对形成的血栓进行溶解，进而降低脑缺血的时间和程度，尽可能恢复受损的神经元并恢复脑部的正常神经功能，常见有静脉溶栓和动脉溶栓两种方式[10]。静脉溶栓是目前国内外应用较广泛、成熟的溶栓治疗方法，其方便快捷且无血管内侵入性创伤，在较短时间内即可完成，常用的药物为重组组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶[11]；但临床研究也发现，静脉溶栓治疗所用药物剂量较大，病人治疗后出血概率较高，不利于预后[12]。动脉溶栓主要是应用介入技术直接将溶栓药物通过微导管头端送至血栓形成部位进行直接溶栓治疗，必要时还可利用球囊或支架进行碎栓、取栓，进而增加血管再通概率[13]。研究表明，动脉溶栓治疗较静脉溶栓治疗的效果更好，可保证血栓部位的局部溶栓药物浓度达到静脉溶栓治疗的9倍，闭塞血管再通程度更高，病人的预后效果更好[14]。这与本研究结果基本一致。

本研究结果显示，动脉溶栓组病人溶栓24 h后的责任血管再通率79.31%，显著高于静脉溶栓组的59.62%，提示动脉溶栓的效果更好，病人责任血管的再通率更高，其预后效果更好。

NIHSS是目前临床上较为常用的神经功能检查量表之一，主要是通过意识水平、凝视、视野、面瘫、上肢运动、下肢运动、感觉、共济失调等方面对病人实际情况进行评估，得分越高则提示病人的神经功能越差[15]。本研究发现，两组治疗后NIHSS评分均有所降低，但动脉溶栓组降低更为明显，提示两种治疗方式均能有效改善病人的症状，进而恢复病人的神经功能，但动脉溶栓的效果更为明显。同时发现，动脉溶栓组治疗12个月后预后良好率为60.34%，显著高于静脉溶栓组的40.38%，提示动脉溶栓治疗的效果更好，病人的短期预后效果更好。进一步观察发现，动脉溶栓组有4例病人并发出血，其中消化道出血2例，颅内出血2例；静脉溶栓组并发出血2例，均为颅内出血。两组出血并发症发生率比较差异无统计学意义，提示动脉溶栓治疗的安全性较好，并不增加病人并发症发生率。但本研究限于研究样本量的不足，对于动脉溶栓用于后循环急性脑梗死的长期预后效果仍需做进一步研究。

综上所述，后循环急性脑梗死病人采用动脉溶栓术治疗较静脉溶栓的效果更好，病人的短期预后效果更好。