预防性安置临时起搏器对颈动脉支架植入术病人颈动脉窦反应及并发症的影响

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颈动脉粥样硬化性狭窄是脑卒中的重要危险因素之一，据报道缺血性脑血管病病人中20%～30%是由颈动脉狭窄、斑块或栓子脱落所致[1]。随着微创介入技术的发展，颈动脉支架植入术(carotid artery stenting，CAS)是目前治疗颈动脉狭窄引起的缺血性脑血管病一种有效的治疗方法[2]，但支架植入术过程中，采用球囊或支架进行颈动脉狭窄处扩张时，可直接刺激颈动脉窦压力感受器，从而出现术中及术后心率减慢或血压下降，严重者引起心脏骤停。有研究发现，在CAS术中，一过性心律失常发生率达59%，尤其以窦性心动过缓发生率最高，达82.4%[3]。颈动脉窦反应是指在颈动脉球囊扩张或支架植入术过程中，迷走反射导致心脏停搏≥ 2 s和/或血压过低(收缩压≤12 kPa)。颈动脉窦反应是CAS常见的并发症之一，应积极防治及时处理，以免造成严重后果。本研究以76例行CAS治疗颈动脉狭窄的病人为研究对象，观察预防性安置临时起搏器对颈动脉支架植入术的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我科2012年7月—2015年10月收治的颈内动脉狭窄病人76例，将2012年7月—2013年7月行CAS病人25例设为对照Ⅰ组，2013年8月—2014年8月行CAS病人30例设为对照Ⅱ组，2014年9月—2015年10月行CAS病人21例设为观察组。对照Ⅰ组25例，男18例，女7例；年龄(61.02±9.87)岁；其中高血压15例，糖尿病3例，吸烟史7例。对照Ⅱ组30例，男21例，女9例；年龄(60.78±1.02)岁；其中高血压18例，糖尿病8例，吸烟史8例。观察组21例，男15例，女6例；年龄 (60.38±9.56)岁；其中高血压13例，糖尿病5例，吸烟史5例。3组病人基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选标准：年龄18岁～80岁；经颅多普勒超声(DSA)监测颈内动脉C1段狭窄率≥70%(狭窄率采用NASCET法计算)，且为症状性狭窄；颈内动脉溃疡斑块；无明显介入禁忌证；不合并颅内肿瘤或动静脉畸形：病人心、肺等重要脏器功能能够耐受介入手术；经正规的内科药物治疗后脑缺血症状无缓解或者反复发作，或有药物治疗的禁忌证；病人知情同意。

1.2 方法 3组均进行CAS术，对照Ⅱ组术前预防性静脉注射阿托品，观察组术前预防性安置临床起搏器。

1.2.1 CAS 应用Seldinger技术穿刺右股动脉成功后，置入8F血管鞘，全身肝素化。肝素化后在泥鳅导丝引导下将8F-Guiding置于颈总动脉，所有病人均使用远端脑保护装置(美国Cordis公司Angioguard，eV3公司的Spider)将其置于颈动脉颈段的远端，测量颈总动脉、颈内动脉管径后选择尺寸合适的Submarine球囊和Acculink支架，沿保护伞导丝送Submarine球囊预扩和Acculink支架植入，支架植入后如狭窄改善程度不满意进行后扩，如为双侧CAS以同样方法植入颈动脉支架。手术结束前再次造影了解支架位置及管腔情况、颅内血流情况，无异常后拔除导管、导丝，术后穿刺点用雅培ProGlide血管缝合器缝合，术后24 h内拔除临时起搏器。

1.2.2 经股静脉临时起搏器安置术 以Seldinger法穿刺左侧股静脉处成功后，置入6F血管鞘，送临时起搏器(Vitatron，MEP2000)电极到右心室心尖处，连接临时起搏器见感知及起搏功能良好，将起搏频率调为50次/min～60次/min，起搏电压设为2 V待用，固定鞘管。

1.2.3 术前预防性静脉注射阿托品 在球囊或支架预扩前静脉注射阿托品0.5 mg。

1.3 观察指标 3组再灌注后颈动脉窦反应，包括血压及心律；3组再灌注后药物(阿托品、多巴胺)应用情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，不满足χ2检验条件时，采用Fisher精确检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组颈动脉反应情况比较 观察组窦性心动过缓、低血压发生率及总发生率显著低于对照Ⅰ组及对照Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 3组颈动脉反应情况比较 例(%)

2.2 3组病人并发症发生情况比较 观察组发生囊袋感染发生率与对照Ⅰ组(Fisher精确检验， P=0.412)、对照Ⅱ组比较(Fisher精确检验，P=0.412)， 差异无统计学意义。详见表2。

表2 3组病人并发症发生情况比较 例(%)

3 讨 论

颈动脉狭窄是缺血性脑卒中的重要危险因素，其发生、发展是一个复杂的病理过程。CAS继发颈动脉窦反射引起血流动力学损害是最常见的并发症之一，发生率为7%～76%[4]。在CSA术前，对病人进行全面系统地评估，尤其是存在血流动力学改变的病人，先进行心脏临时起搏器是有效的，因为在球囊及支架覆盖和扩张了颈动脉窦时，刺激颈动脉窦，可能会导致颈动脉窦感受器功能异常，引发颈动脉窦反射，出现术中及术后心率减慢，严重者引起心脏骤停。其可能原因：①狭窄解除后，血流大量涌入，血流骤然增多，对颈动脉窦压力感受器的刺激也随之增加；②颈动脉支架植入时，机械刺激颈动脉压力感受器。有报道显示，颈动脉支架血管成形术病人，因球囊扩张及支架持续对颈动脉窦的刺激，迷走神经兴奋性增高，心律失常发生率明显升高，虽然无恶性心律失常发生，但亦有死亡病例报告[5]。术前静脉注射阿托品，可增加交感神经的兴奋性，从而使心率加快[6]，但药物治疗存在个体差异，药物剂量不易控制，且预防性使用阿托品常不能快速起效。经股静脉置入临时起搏器可以在较短时间内恢复有效心率，从而保证重要器官的供血，安全性优于药物治疗[7]。术前安置临时起搏器，使病人在手术前达到最佳状态，预防或治疗术中及术后缓慢性心律失常，减少或避免术中应用血管活性药物，提高手术安全系数[8]。术前安置心脏临时起搏器可以快速、有效地纠正血流动力学紊乱，防止出现脑卒中等围术期并发症[9]。

综上所述，对颈动脉狭窄行CAS引起颈动脉窦反应而言，预防性安置临时起搏器是可以降低其发生率，但本研究样本量少，还需要扩大样本量进一步评估分析其风险及利弊。