瑞舒伐他汀治疗急性心肌梗死后心力衰竭的疗效及对内皮功能、炎症因子的影响

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急性心肌梗死(AMI)是指病人在冠状动脉痉挛、栓塞、炎症等因素作用下引起心肌供血障碍，机体受寒冷、情绪等因素引起的胸骨后持续剧烈疼痛为主要表现的疾病[1]。急性期溶栓、介入等治疗是降低AMI并发症发生率及死亡率的关键，可最大限度维持及保护心脏功能，并防止梗死范围扩大[2]。但受到溶栓时间窗、介入手术风险及经济等因素的影响，内科保守治疗仍是病人主要治疗方案。研究发现，急性心肌梗死可并发恶性心律失常、心力衰竭等多种并发症，其中尤以合并心力衰竭时治疗更为棘手，预后较差，具有较高的死亡率。他汀类药物具有调血脂、稳定斑块作用，是急性心脑血管疾病二级预防的重要组成部分[3]。但目前有关他汀类药物治疗本病的相关研究报道尚少，本研究观察不同剂量瑞舒伐他汀治疗AMI后心力衰竭的临床疗效及对内皮功能、炎症因子水平的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年8月—2016年5月于广西壮族自治区北流市人民医院确诊为AMI后心力衰竭的83例病人，依据随机数字表法将病人分为两组，其中对照组41例，治疗组42例。两组病人年龄、性别、病程、基础病、心肌梗死部位及心功能分级等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1及表2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组心肌梗死部位及心功能分级比较 例

1.2 诊断标准 AMI后心力衰竭疾病诊断标准参照《ESC急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南》[4]及美国心力衰竭指南[美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)，2005版]。心电图显示至少两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2 mV或两个相邻肢体导联ST段抬高≥0.1 mV；缺血性胸痛≥30 min，经硝酸甘油含服无效；心肌酶学指标异常，心脏彩超示静息状态时左室射血分数(LVEF)<40%，心功能Killip分级Ⅱ级～Ⅲ级。

1.3 纳入标准及排除标准 纳入标准：①符合AMI后心力衰竭的诊断标准，要求内科保守治疗并已知情同意者；②病人知情同意；③心肌梗死发病时间至接受治疗超过6 h者；④6个月内不存在出血性疾病或2周内未出现出血性脑卒中者。排除标准：①急性心肌梗死发病前即存在慢性心力衰竭或者入院前已存在心功能障碍者；②未遵医嘱退出研究者；③严重精神病不配合者；④受试药物过敏者；⑤肝肾功能及凝血功能障碍者。

1.4 治疗方法 两组均采用常规治疗：嘱病人绝对卧床休息、低流量吸氧、心电监护等基础治疗，并予阿司匹林(双鹤药业，国药准字H14021256)口服，每次100 mg，每日1次；硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲(杭州)制药，国药准字J20130083]每次75 mg，每日1次；依那普利(扬子江药业，国药准字H32026567)每次5 mg，每日2次；低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业，国药准字H20060191)5 000 U，皮下注射，12 h1次，连用7 d。同时，结合美国心力衰竭指南(ACC/AHA，2005版)联合纠正心力衰竭、扩血管及利尿治疗。对照组在常规治疗基础上给予瑞舒伐他汀(阿斯利康，国药准字J20120006)10 mg，每晚睡前口服，28 d为1个疗程。治疗组在常规治疗基础上给予瑞舒伐他汀20 mg，每晚睡前口服，28 d为1个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 安全性指标 监测治疗前及治疗过程中肝肾功能、血常规、心电图等变化，如发现异常者根据药物不良反应程度采取继续观察、药物干预或中止研究等处理方案。

1.5.2 疗效性指标 ①观察两组治疗前后肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素-10(IL-10)等炎症指标及N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)的改善情况。清晨空腹采集6 mL肘静脉血，1500r/min离心10min，血清分离结束后将标本置于-70 ℃的冰箱中。炎症因子采用ELISA法检测，NT-proBNP采用免疫荧光法，试剂由芬兰Oiron公司提供。②观察两组治疗前后一氧化氮(NO)、内皮素(ET)等内皮功能指标改善情况，ET采用放射免疫法检测，酶法检测NO水平，试剂盒由伊利康公司生产。为了减少实验数据误差，所有数据检测由同一位经验丰富的研究人员完成，辅助检查所用的试剂盒为同一批次。③观察两组治疗前后LVEF的改善情况，采用我院飞利浦彩色多普勒心脏彩超检测，由我院彩超室同一位医师操作完成。④观察两组不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组治疗前后炎症指标比较 两组治疗前各炎症指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组TNF-α、hs-CRP水平较治疗前降低(P<0.05)，IL-10则较治疗前升高(P<0.05)；治疗后治疗组TNF-α、hs-CRP水平低于对照组(P<0.05)，IL-10则高于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后炎症指标比较(±s)

2.2 两组治疗前后内皮功能指标比较 两组治疗前内皮功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组ET水平较治疗前降低(P<0.05)，但NO较治疗前升高(P<0.05)；治疗后治疗组ET水平低于对照组(P<0.05)，NO则高于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后内皮功能指标比较(±s)

2.3 两组治疗前后心功能比较 两组治疗前心功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组NT-proBNP水平较治疗前降低(P<0.05)，LVEF较治疗前升高(P<0.05)；治疗后治疗组NT-proBNP水平低于对照组(P<0.05)，LVEF则高于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后心功能比较(±s)

2.4 不良反应 对照组发生不良反应2例，其中恶心呕吐1例，肝功能异常1例，总发生率4.88%(2/41)；治疗组发生不良反应3例，其中2例恶心呕吐，1例皮疹，总发生率为7.14%(3/42)。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.188，P>0.05)。

3 讨 论

心力衰竭是AMI的常见并发症，发生率可高达20%～48%，已成为导致病人死亡的主要原因之一[5]。本病病机尚不明确，目前认为是由心肌受损、负荷过度引起，伴有神经内分泌异常激活、血流动力学异常及心脏结构改变等的复杂过程[6-7]。药物治疗方面，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、抗醛固酮药物、强心和扩血管药物联合应用方案是临床治疗的首选，疗效显著已得到国内外多项研究证实[8]。目前高脂血症与动脉硬化、血栓形成等病理现象发生的关系已得到证实。他汀类药物可有效调节病人的血脂水平，还具有改善血管内皮功能、抑制心脏纤维化、减少炎性递质释放、稳定斑块、抑制血小板凝集等作用[9]。对于AMI病人而言，发病24 h内及时应用他汀类药物可降低心力衰竭等并发症的发生，有助于改善预后。瑞舒伐他汀是他汀类中的代表药物，具有高肝选择性、低亲油性、代谢率极低的优势，且作用强于阿托伐他汀[10]。

缺血再灌注损伤是导致心肌梗死病人死亡的主要原因之一，当心脏血供恢复时，随着氧气的大量涌入，机体氧自由基大量合成而引起线粒体功能障碍，抑制心脏收缩，并可影响心肌重构，进一步加重心功能损伤，诱发心力衰竭的发生且不利于疾病的康复[11]。白介素-6(IL-6)、hs-CRP、TNF-α等炎症因子水平的升高是再灌注损伤时的重要特征，可使可逆性缺血损伤转变为不可逆性缺血损伤[12]。IL-10是炎症抑制因子，机体急性炎症时其水平可明显降低。因此在短时间内快速改善炎症反应被认为是临床治疗本病的关键[13]。本研究结果显示，两组治疗后hs-CRP、TNF-α较治疗前降低，IL-10较治疗前明显升高，证实了瑞舒伐他汀在改善病人炎症反应方面的优势。AMI发生后，由于心室梗死后扩张和心脏容量负荷增加，心室顺应性快速降低，心室受牵张力明显提高，加之心肌梗死后心肌缺血缺氧状态，心室肌脑钠肽(BNP)基因表达因此激活，分泌水平大幅升高以有效代偿心功能。NT-proBNP作为BNP的前体，半衰期长，合成量可明显升高。蔡洪滨等[14]指出NT-proBNP在评价心功能变化方面较LVEF更有价值，NT-proBNP的逐渐升高表明心力衰竭进展，对于评价心功能有较高的价值。本研究结果显示，治疗组NT-proBNP、LVEF改善较对照组更显著(P<0.05)。血管内皮功能损伤与本病的关系是近年来研究的热点，已有研究表明内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素，且伴随疾病全程[15-16]。ET具有较强的缩血管作用，NO则扩血管效应明显，两者水平失衡被视为血管内皮功能失衡的敏感指标。研究发现，ET是由血管内皮细胞、心肌细胞等分泌的生物活性多肽，在保持血管张力，调节血管内皮细胞功能方面发挥着重要作用，心肌梗死或心力衰竭时可显著升高[17]。本研究结果显示，经治疗后两组ET均较治疗前降低，NO则较治疗前升高，血管舒缩功能得到改善，但治疗组改善程度较对照组更显著，观察不良反应发现两组发生率均较低，且增大剂量并不会使不良反应发生率明显提高，证实了其安全性。

综上所述，瑞舒伐他汀可有效改善机体炎症反应，调节血管内皮功能，但高剂量应用效果更显著。