胺碘酮联合厄贝沙坦治疗老年CHF伴阵发性心房颤动的效果观察

慢性心力衰竭(CHF)为各种心血管病进展的一个终末阶段，是造成老年人群死亡的重要疾病。CHF不仅表现为病人心脏泵功能明显减退，而且还伴有不同类型的心律失常，严重影响了CHF病人的治疗及预后，其中阵发性心房颤动为CHF常见的一种合并症[1]。这两种疾病都能给病人的循环系统造成很大的危害，特别是两种疾病合并发作，造成的死亡率进一步增加。临床相关研究指出，CHF并发阵发性心房颤动是由多种因素相互作用的结果[2]。心律失常是造成CHF病人死亡的一个重要原因，且死亡率相对较高。胺碘酮是一种抗心律失常药，主要通过延长心肌组织的动作电位和有效不应期，抑制心房和心肌传导速度，降低窦房结的自律性[3]；二氢吡啶类钙拮抗剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等药物对于逆转心室重构均具有一定作用[4]。本研究观察胺碘酮联合厄贝沙坦治疗老年CHF伴阵发性心房颤动的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年6月—2015年6月本院收治的老年CHF伴阵发性心房颤动病人80例作为研究对象，均符合慢性心力衰竭诊断指南[5]，均经胸部X线、超声心动图、心电图检查确诊。诊断标准：有基础心脏疾病病史、体征及症状；有液体潴留、乏力、呼吸困难；左室射血分数≤50%、左室收缩末期容量增加和左室增大。入选标准：伴有阵发性心房颤动，且有心悸症状；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ级～Ⅲ级；年龄在60岁以上者。排除标准：肺功能障碍者；病态窦房结综合征与窦性心动过缓者；Ⅱ度及以上房室传导阻滞者；低钾血症或甲状腺功能异常者；各种精神疾病人；急性发作CHF；基础心率为非窦性心律。本研究经医院伦理委员会研究同意，并与病人及家属签署知情同意书。根据随机数字表法分为观察组和对照组。观察组40例，男23例，女17例；年龄62岁～78岁(70.09岁±4.17岁)；NYHA心功能分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级19例；有特发性房颤8例，风湿性心脏病5例，冠心病13例，高血压病14例。对照组40例，男26例，女14例；年龄63岁～79岁(70.22岁±4.37岁)；NYHA心功能分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级17例；有特发性房颤6例，风湿性心脏病5例，冠心病16例，高血压病14例。两组年龄、性别、病情等比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 入院后两组均接受常规抗心力衰竭治疗，包括强心、利尿、血管扩张、心肌营养剂等。在常规治疗的基础上，对照组给予胺碘酮片(赛诺菲民生制药公司)口服治疗，第1周，每天3次，每次0.2 g；第2周，每天2次，每次0.2 g；第3周及以后，每天1次，每次0.2 g。观察组在对照组治疗的基础上加用厄贝沙坦片(安徽环球药业股份有限公司，国药准字H20000545)治疗，每天1次，每次75 mg。两组均治疗12个月。

1.3 观察指标 采用美国GE公司生产的LOC-ZQ9型号彩色超声仪进行常规心动图检测，线阵探头频率为2 MHz～5 MHz，测定两组室间隔厚度(IVST)、左室舒张末期内径(LVDd)和左心室后壁厚度(LVPW)，并计算左室重量指数(LVMI)；两组均在窦性心律时进行12导联同步心电图检查测定P波离散度(Pd)，增益为20 mm/mV，走纸速度为50 mm/s；记录两组阵发性心房颤动发作次数、心脑血管不良事件以及药物不良反应发生情况。

2 结 果

2.1 两组窦性心律维持率比较 治疗3个月、6个月后，两组窦性心律维持率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗9个月、12个月后，观察组窦性心律维持率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组窦性心律维持率比较 例(%)

2.2 两组阵发性心房颤动发作次数比较 治疗12个月后，观察组阵发性心房颤动发作次数明显低于对照组(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组治疗前后超声心动图指标及Pd比较 治疗12个月后，观察组IVST、LVd、LVPW、LVMI、Pd均明显低于对照组(P<0.05)。详见表3。

次/月

表3 两组超声心动图指标及Pd比较(±s)

2.4 两组心脑血管不良事件比较 治疗12个月，两组心力衰竭再入院、脑卒中发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

2.5 不良反应 两组用药期间未见低血压等严重不良反应发生，其中观察组不良反应发生率为27.50%，对照组为17.50%，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表4 两组心脑血管不良事件比较 例(%)

表5 两组不良反应发生率比较 例(%)

3 讨 论

心力衰竭和心房颤动都是人体血液循环系统的严重疾病，由于心脏的收缩和舒张功能发生障碍，引起静脉血不能充分循环，使得心脏功能受损使心脏节律出现问题。CHF病人的心房颤动在发作初期多以阵发性为主，随着心力衰竭逐渐加重而发展至持续性心房颤动，最终转变成为慢性心房颤动。阵发性房颤为心房颤动的一个特殊类型，发生机制较复杂，可能包括两个方面的因素，一是心动过缓、急性牵拉心房以及房性期前收缩等因素，二是以心房扩张、心房有效不应期缩短等为主要特征的解剖重构、电重构[6]。CHF伴阵发性心房颤动的发生因素亦较多且复杂，黄学斌等[7]研究认为，左心房内径增大、B 型利钠肽水平升高、病程较长、高龄等为CHF合并心房颤动独立危险因素。CHF所导致的心肌间质纤维化为促进心房颤动维持和发展的重要基础[8]。随着心房颤动的反复发作及持续发展，病人心脏也会出现电活动异常及结构异常变化，例如左室功能减退、心房扩大、不应期缩短等。因此，预防及减少持续性心房颤动的发作对CHF病人预后具有重要意义。

在病人转复之后，常需要继续服用药物以维持窦性心律，减少心房颤动复发。胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药，但兼具Ⅳ类抗心律失常药物特性，故其电生理作用非常复杂。其主要电生理效应是通过延长各部心肌组织的动作电位及有效不应期，消除折返激动来抑制心室肌细胞自律性，从而达到降低心率、恢复窦性心律的作用，且其有扩张冠状动脉血管、抗心肌缺血的作用，故被强烈推荐适用于冠心病伴发心律失常治疗[9]。既往研究认为，肾素-血管紧张素-醛固酮系统与心房颤动关系密切，肾素-血管紧张素-醛固酮系统通过加重病人心房纤维化，对电重构产生不良影响，从而导致心房颤动的发生及维持[10]。厄贝沙坦可属血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，为新型的非肽类药物，对改善高血压性心脏病、冠心病等病人的心室重塑及动脉弹性具有重要作用[11]。

本研究结果显示，治疗9个月、12个月后，观察组窦性心律维持率明显高于对照组，表明胺碘酮联合厄贝沙坦提高了老年CHF伴阵发性心房颤动病人的窦性心律维持效果，而在治疗3个月、6个月后，两组窦性心律维持率差异无统计学意义，提示胺碘酮联合厄贝沙坦治疗有一定时间依赖性，需要延长治疗周期。这与闫秀莲等[12]的研究结果相近。同时，本研究发现，治疗后观察组Pd与PAF发作次数明显低于对照组，提示胺碘酮联合厄贝沙坦能够有效改善老年CHF伴阵发性心房颤动病人预后。厄贝沙坦虽然对于肾素-血管紧张素系统中的血管紧张素转换酶与肾素无明显抑制作用，但是厄贝沙坦能够抑制血管紧张素Ⅱ的转化，阻断血管紧张素Ⅱ的生物学效应，减轻血管紧张素Ⅱ的血管收缩作用，从而达到抑制心室重构的目的[13]。同时，部分研究指出，冠心病病人存在心肌细胞钙内流增加现象，而钙内流增加造成心肌细胞蛋白质的合成增加，使得心肌细胞体积不断增大，从而引起心室肥厚、心室重构[14]。国外研究报道指出，心肌细胞内钙内流增加与血管紧张素转换酶Ⅱ受体、心肌细胞表面受体相结合使得钙离子通道开放可能有一定关系，提示血管紧张素转换酶Ⅱ受体可能也是CHF病人心室重构的一个重要因素[15]。厄贝沙坦能够抑制血管紧张素转换酶Ⅱ受体和心肌细胞表面受体之间的结合，减少钙内流，抑制CHF病人的心室重构。本研究结果显示，治疗12个月后，观察组IVST、LVDd、LVPW、LVMI、Pd均明显低于对照组，提示胺碘酮联合厄贝沙坦治疗可有效逆转老年CHF伴阵发性心房颤动病人的左心室肥大。研究显示，胺碘酮联合厄贝沙坦治疗可减少心脑血管不良事件的发生[16]。本研究中观察组心力衰竭再入院、脑卒中发生率均低于对照组，但两组差异均无统计学意义，可能与样本量偏少有关。还需要扩大样本量进一步研究证实。同时，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，表明老年CHF伴阵发性心房颤动病人对胺碘酮联合厄贝沙坦治疗具有较好耐受性。

综上所述，胺碘酮联合厄贝沙坦能够明显降低老年CHF伴阵发性心房颤动病人的Pd，有效维持窦性心律，可有效逆转左心室肥大，且未增加不良反应的发生。