功能性单通道袢式间置空肠吻合术与残胃食管吻合术在腹腔镜近端胃癌切除中的应用效果比较

于海涛 温敏杰 罗育其 区文弢

广州市第一人民医院南沙医院，广东广州511457

胃癌是我国发病率较高的恶性肿瘤，早期进行根治性手术治疗是首选治疗手段。随着微创技术逐渐成熟，腹腔镜近端胃切除根治术以其微创、准确、并发症少等优点逐渐受到医生和患者的亲睐[1]。大量国内外文献报道也证实了该术式的确切效果和安全性[2-3]，但有专家指出术中吻合方式的不同可对手术预后产生明显影响[4]。但目前临床上尚缺乏对不同吻合方式的预后跟踪比较。我院即对临床上开展较多的两种吻合术式的预后效果进行比较，以期为相关研究提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2011年1月～2015年1月我院接诊的48例择期行近端胃切除根治术的早期胃癌患者纳入本研究。按照吻合方式不同分为观察组（功能性单通道袢式间置空肠吻合）27例和对照组（残胃食管吻合）21例，观察组男17例，女10例，年龄 22～75岁，平均（47.2±8.2）岁，肿瘤直径1.02～ 3.91cm，平均（2.04±0.58）cm，肿瘤分期：ⅠA期9例、ⅡB期18例；对照组男13例，女8例，年龄22～75岁，平均（47.2±8.0）岁，肿瘤直径1.06～3.88cm，平均（2.02±0.61）cm，肿瘤分期：ⅠA期7例、ⅡB期14例。两组患者的性别、年龄、病情等基线资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经我院伦理学委员会批准同意。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：符合《胃癌诊断标准》[5]中早期胃癌相关诊断标准；经常规影像学检查结合病理活检确诊为ⅠA～ⅡB期胃癌；术前及术中检查均未发现远处转移；符合手术适应证；签署知情同意书。排除标准：合并其他恶性肿瘤或心、肝、肾等其他重要脏器功能障碍者；有血液系统或免疫系统疾病者；体质较差无法耐受麻醉和手术者；有精神疾病或存在交流障碍者。

1.3 方法

两组患者均参照《腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）》[6]实施腹腔镜下近端胃切除根治术治疗。对照组吻合方式为残胃食管吻合：于贲门上2.0～3.0cm部位将食管切断，于肿瘤下5.0cm部位将胃切断，使用管状吻合器将食管与胃残端吻合。

观察组吻合方式选择功能性单通道袢式间置空肠吻合：胃游离与切除和对照组一致，在距屈氏韧带30～35cm部位切断，将远端空肠段经结肠后上提并与食管端侧吻合。再将距该吻合口下方15～20cm处行空肠与残胃吻合，在此吻合口再向下15cm部位直线切割闭合器做输入、输出袢侧侧吻合口。分别在空肠与食管吻合口下方5cm部位输入袢空肠，在空肠与残胃吻合口下方5cm输出袢空肠，并使用7号丝线将空肠进行结扎，确保肠管闭合且血运正常，最后使用闭合器闭合断端。

1.4 观察指标

记录两组患者手术情况、术后恢复情况、术后并发症情况、术后营养状况[体质量、血清白蛋白（ALB）]以及生活质量情况，两组患者均获得36个月随访，记录远期生存情况。

生活质量使用癌症患者生活质量测定核心量表（QLQ-C30）[7]进行评分，涉及躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能、总体生命质量、疲乏、恶心与呕吐、疼痛、呼吸困难、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻、经济困难等15个维度，满分为100分，评分越低表示生活质量越差。

1.5 统计学分析

使用SPSS19.0进行统计学处理，计数资料以百分率（%）表示，组间比较用χ2检验，计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术和术后恢复情况比较

观察组手术时间和术中出血量均显著高于对照组（P＜0.05）；两组术后肠道恢复通气时间比较，差异并无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术和术后恢复情况比较（ ± s）

表1 两组手术和术后恢复情况比较（ ± s）

组别 手术时间（min）术后肠道恢复通气时间（h）观察组（n=27） 192.47±15.69 141.73±12.77 30.55±5.75对照组（n=21） 151.02±11.88 105.75±10.64 26.58±5.03 t 13.471 14.367 3.521 P 0.003 0.004 0.681术中出血量（mL）

2.2 两组术后并发症情况比较

两组术后并发症总发生率比较，差异并无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组术后营养状况及生活质量比较

观察组术后6、12个月体质量和ALB水平及QLQ-C30评分均显著高于对照组（P＜0.05）；两组术后3个月体质量和ALB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 两组远期生存情况比较

两组术后随访期间生存率比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），见表 4。

3 讨论

腹腔镜近端胃切除根治术是治疗早期胃癌的主流术式，其以疼痛轻、术后恢复时间短、手术视野清晰等特点受到了医师和患者的广泛认可。大量国内外文献报道也证实了该术式在准确切除肿瘤病灶和淋巴结清扫方面与传统开腹手术并无名称差异[8-9]。但近几年有专家提出不同吻合方式可能对患者术后生存情况产生明显影响，其中由于营养不良所致的一系列生理改变和生活质量下降问题尤为突出[10]。

表2 两组术后并发症情况比较[n（%）]

表3 两组术后营养状况及生活质量比较（ ± s）

表3 两组术后营养状况及生活质量比较（ ± s）

组别 体质量（kg） ALB（g/L） 6个月QLQ-C30评分（分）3个月 6个月 12个月 3个月 6个月 12个月观察组（n=27） 61.75±4.88 58.62±4.15 55.17±4.06 35.22±3.17 38.22±3.08 41.64±3.11 74.03±6.65对照组（n=21） 60.12±4.35 54.80±5.02 51.33±4.83 34.25±3.28 35.38±3.49 37.79±3.50 67.42±7.33 t 1.703 4.694 4.823 1.560 4.702 6.312 5.086 P 0.817 0.049 0.047 0.844 0.048 0.039 0.041

表4 两组远期生存情况比较[n（%）]

本研究中将我院常用的两种吻合方式近期和远期预后情况进行了比较。其中，残胃食管吻合术生理性胃肠道通路原则，手术操作简单，风险也较小，患者术后消化道功能基本恢复正常，效果明确[11]。本研究中对照组患者即接受此种吻合方案，术后跟踪随访显示3、6、12个月ALB水平逐渐升高。从这一结果说明患者术后营养不良情况得到显著改善，但体质量仍呈明显的下降趋势。分析其原因，这主要和胃癌患者整体进食量以及食欲低于正常人有关。另外，有研究报道指出，残胃食管吻合术后易发生反酸、烧心等消化液反流情况，反流性食管炎的发生率也较高，不仅给患者带来明显不适感，也会限制其饮食种类和进食欲望，患者容易出现营养不良和生活质量下降情况[12]，本研究对照组食管反流症发生率为14.29%也证实了这一点，但两组间并未出现明显统计学差异，可能与本研究纳入病例较少影响了统计学结果有关。

功能性单通道袢式间置空肠吻合术的出现很好的解决了上述问题，该术式不仅有效防范了反流，还拥有食物储袋的功能，增加了患者的进食量[13]；而空肠的顺蠕动增加了食物的运输功能，保留的残胃增加了消化酶的消化作用，促进了食物的营养吸收[14]。Huang等[15]的研究还指出，间置空肠吻合术无需离断空肠肠管，有效保持了空肠的连续性，且肠管长度不受限制，术中能够适宜扩大胃切除量，确保了根治效果，实用性更强。Nozaki等[16]的研究也表明，间置空肠吻合术有效避免了食管与残胃吻合出现的吻合口炎症或瘢痕，防范了吻合口狭窄的发生，且食管空肠吻合口的血运也更佳。本研究结果也显示，观察组术后6、12个月体质量和ALB水平及QLQ-C30评分均显著高于对照组、说明功能性单通道袢式间置空肠吻合术在改善患者术后进食，改善其营养状态和生活质量方面效果更佳。另外，两组术后随访期间生存率并无统计学差异，主要与近端胃癌切除手术的根治效果有关，与吻合方式并无明确关联。

但功能性单通道袢式间置空肠吻合术操作更为复杂，术中需多次进行吻合操作，也更容易对胃壁血管造成损伤，因此本研究中观察组手术时间和术中出血量均显著高于对照组。而两组术后肠道恢复通气时间并无统计学差异，一方面与医师操作熟练，术中有效的防范了对周围脏器的不必要损伤；另一方面则与我院在临床上开展快速康复外科治疗模式有关。本研究中两组患者吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄等并发症发生率均较低且无统计学差异，主要与术中吻合均采用吻合器，且在腹腔镜下视野良好，确保了吻合效果，降低了并发症风险有关。功能性单通道袢式间置空肠吻合术在操作方面，需要把握以下原则：规范的操作技术；严格的切除范围；保留食物储袋的功能；生理功能的完整性；避免反流性食管炎的发生；淋巴结清扫范围要足够。该操作方法创伤小、出血少，对机体的免疫干扰小，术后易于恢复。其发生并发症的原因，可能和部分老年患者体质差有关系，还有患者伴有某些疾病，可能引发并发症的发生。

总之，功能性单通道袢式间置空肠吻合术操作更复杂，但能够改善患者术后营养状况和生活质量，可作为优选方案。