慢性髓系白血病中枢神经系统髓外急变1例

郑彩凤，涂传清，黎建云，王典文，黄灿，张旭艳

（1.广东医科大学，广东 湛江 524023；2. 广东省深圳市宝安区人民医院血液内科，广东 深圳 518100）

1 临床资料

患者，男性，28岁，因纳差1个月，阴茎异常勃起4 d于2015年1月31日入院。经骨髓涂片、染色体、融合基因检查确诊慢性髓系白血病慢性期。予甲磺酸伊马替尼400 mg 1次/d治疗。2015年5月复查染色体恢复为46XY，荧光原位杂交（FISH）BCR/ABL融合基因4%，BCR/ABL国际标准值IS（BCR/ABLIS）3.73%。2015年10月出现剧烈头痛、视物模糊伴呕吐，颈强直。复查骨髓染色体正常、FISH BCR/ABL阴性，BCR/ABLIS 3.1%；脑脊液压力＞300 mmH2O，微浊，球蛋白 1+，白细胞数 2 355×106个/L，单核细胞72.5%，红细胞-，蛋白 1 050 mg/L，氯 104 mmol/L，葡萄糖＜1 mmol/l；感染科会诊考虑结核性脑膜炎，10月21日起诊断性抗结核治疗，症状无缓解。10月24日头颈MRI增强示白血病脑脊膜、棘突侵犯（见图1）；脑脊液病理见幼稚异型细胞（见图2）、FISH BCR/ABL阳性、BCR/ABLIS106.5%、细菌病原学阴性；血自身抗体阴性；诊断：①慢性髓系白血病髓外急变（extramedullary blast crisis of chronic myelogenous leukemia, CML-EBC）；②中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia, CNSL）。停抗结核药物，改达沙替尼100 mg 1次/d，每周2、3次鞘注生理盐水（NS）2 ml+阿糖胞苷（AraC）50 mg+甲氨蝶呤（MTX）10 mg+地塞米松（DXE）10 mg治疗CNSL，症状迅速缓解，11月9日脑脊液恢复正常，继续服用达沙替尼及定期鞘注化疗，建议尽早行造血干细胞移植。2016年1月复查骨髓象正常，BCR/ABLIS、ABL激酶突变均阴性，达完全分子学反应。2016年6月骨髓象仍正常，FISH BCR/ABL阴性，但BCR/ABLIS6.98%，提示分子学复发。2016年8月全身骨痛，骨髓原始细胞80%；染色体 45，XY，-7，der（9），t（9；22）（q34；q11）t（9；9）（p11；q21）t（9 ；22）（q34；q11），der（22）t（9；22）×2；免疫分型原始细胞占78%，表达人类白细胞 DR 抗 原 HLA-DR、CD10、CD19、CD20、CD22、CD34、CD38、CD123、CD79a、末端脱氧核苷酸转移酶TDT；BCR/ABLIS107.39%；ABL激酶突变示F317L阳性；脑脊液无异常。诊断慢性髓系白血病急淋变，8月20日予VTCD方案诱导化疗达完全缓解。2016年10月-2017年1月予Hyper CVAD（A）方案与（B）方案交替化疗4个疗程。2017年2月行同胞全相合异基因造血干细胞移植，造血重建，骨髓处于完全缓解。

图1 头颈MRI增强扫描

图 2 脑脊液病理 （10×20）

2 讨论

CML-EBC发生于中枢神经系统少见，可能与伊马替尼难以通过血脑屏障相关[1-2]。本例伊马替尼治疗8个月后出现中枢神经系统症状，脑脊液压力、细胞及蛋白均增高，类似于中枢神经系统感染。由于患者骨髓仍处于完全细胞遗传学缓解状态，很容易忽略CNSL。本例抗结核治疗无效，头颅MRI、脑脊液病理细胞学及分子生物学检查确诊CNSL，改鞘内化疗及口服达沙替尼后症状迅速缓解。在伊马替尼治疗过程中，如果患者出现头痛、呕吐等中枢神经系统症状需要警惕髓外急变可能，特别是BCR/ABLIS持续阳性者。患者髓内急变时BCR/ABLIS拷贝数进行性升高伴有ABL激酶突变，因此，加强BCR/ABL融合基因及ABL激酶突变监测，对早期发现疾病进展十分有意义。