女性附件区肿块蒂扭转的MRI表现及诊断价值

1.甘肃省妇幼保健院医学影像中心2.甘肃省妇幼保健院生殖医学中心(甘肃 兰州 730050)

朱大林1 冯 帆2

女性附件区肿块蒂扭转是妇科常见急腹症之一，可见于各年龄段，常表现为下腹部疼痛，扭转程度严重的患者有可能危及患者生命，需立即进行手术治疗，对保留患者输卵管、卵巢有重要意义[1]。超声是最常用的检查手段之一，但容易受肠管内气体及其他因素的干扰，核磁共振具有较高的软组织分辨率、多方位成像功能，在妇科疾病中的诊断价值越来越大。本病的核磁共振诊断报道较少，本研究回顾性分析我院32例经手术病例证实的蒂扭转患者的临床和影像资料，旨在提高对本病的认识和诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集我院2012年11月～2017年1月行MRI检查的35例经手术病理证实为附件区肿块蒂扭转的病例，年龄15天～68岁，年龄平均(36.92±18.05)岁。临床表现：急性剧烈下腹部疼痛28例。慢性腹痛加剧伴间断性下腹痛5例，慢性腹痛2例。2例为孕妇，1例15周，右下腹疼痛8小时；1例28周，右侧输尿管内支架放置术2月，1天前无明显诱因出现右腰部疼痛，呈针刺样疼痛。1例为15天新生儿，产前超声发现腹部占位。伴腹胀、恶性3例，恶心、呕吐2例，腹部压痛28例。

1.2 仪器和检查方法 使用Siemens Avanto 1.5T磁共振扫描仪，采用8通道相控阵体线圈，使用2个体线圈。控制特异性吸收率(specific absorption rates，SAR)在3.0W/kg以下。头先进，尽量平静呼吸以减少呼吸伪影。

先行盆腔定位扫描，再行轴位、矢状位、冠状位3个方位扫描，冠状位：HASTE(TR 1300ms，TE 91ms，FOV 480，层厚5mm,间隔30%)。矢状位：TSE，T2WI(TR 4110ms，TE 97ms，FOV 230，层厚4mm)。轴位：TSE，T1WI(TR 169ms，TE4.95ms，FOV 350，层厚5mm)，T2WI,T2WI-FS(TR 4700ms，TE 72ms，FOV 240，层厚5mm)。弥散加权成像(DWI)(TR 5800ms，TE 83ms，FOV 380，层厚5mm),选用b值选为50s/mm2、400s/mm2、800s/mm2，一次扫描完成，并自动生成ADC图。

所有增强扫描检查患者均签署知情同意书，经肘静脉留置针团注钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)0.1mmol/kg，行动态增强扫描检查。

1.3 图像分析和测量 MRI图像均由两名副高职称相关专业医师审阅，分析附件区肿块的部位、信号、大小、边界、囊壁厚度，诊断意见以两者取得共同意见为准，意见不一致者，经过讨论达成一致意见。

1.4 统计学处理 研究数据录入2010版EXCEL,经SPSS19.0软件包进行处理，计量资料录入方式为(χ-±s)，以T检验进行检验。

2 结 果

2.1 核磁表现 35例患者中，均为良性肿瘤，发生于左侧附件区者15例，右侧附件区者20例。右侧的发病率明显高于右侧。所有病例均表现为附件区混合信号肿块，T1WI上呈等、高、低信号，T2WI呈等、高、低信号，DWI序列局部弥散受限。与子宫一侧相连(100%，35/35)。

32例肿块蒂部显示，23肿块蒂部漩涡征(图6、11)，23例肿块近蒂部三角征(图5)；24例囊肿壁近蒂部新月形、弧形增厚(图1)。30例卵巢占位均有卵巢体积的增大，伴有卵泡向周围推移征像，在T2WI上表现为多发的类圆形长T1长T2信号影，大小约3～9mm大小(图10-11)。

29例合并盆腔积液(图7)。3例增强扫描，肿块强化明显弱于正常卵巢或无明显强化(图4、9)。

1例15天新生儿应产前超声发现腹部肿块进行检查，发现右下腹部肿块，内侧部分可见鸟嘴征，无明显扭转蒂的显示(图12)。

2.2 手术病例结果 本组35例患者中，扭转度数在180度-1800度之间，平均(837±376)度。卵巢囊肿蒂扭转共15例，其中单纯性囊肿11例，巧克力囊肿3例，卵巢冠副中肾管囊肿1例。卵巢囊腺瘤蒂扭转5例，其中浆液性囊腺瘤2例，粘液性囊腺瘤3例。畸胎瘤蒂扭转8例。输卵管系膜囊肿蒂扭转4例。单纯卵巢蒂扭转3例。浆膜下肌瘤蒂扭转1例。畸胎瘤蒂扭转合并妊娠(28周)1例，单纯卵巢蒂扭转合并输卵管血肿1例(孕15周)，畸胎瘤蒂扭转伴甲状腺、黄体血肿1例。

3 讨 论

女性附件区肿块蒂扭转是妇科最为常见的急腹症，可发生于任何年龄，育龄期常见，常见临床表现为腹痛症状，一部分病例临床表现不典型，可以是慢性腹痛突然发病，严重者可危及患者生命，所以早期诊断和治疗非常重要，对幼女和育龄期妇女更为重要[2]。

3.1 附件区肿块蒂扭转的MRI表现 右侧多见，本组35例中，发生于右侧20例,均为良性肿瘤，无交界性肿瘤及恶性肿瘤，有学者认为和恶性肿瘤的生长方式有关，对周围组织的侵犯和粘连有关。扭转原因和体位和重心改变、剧烈活动、系膜过长、妊娠等有关[3]。本研究中附件区肿块完全扭转最大度数为1800度，多数伴有不同程度的缺血、坏死。29例病例合并盆腔积液(82.86%,29/35)，主要和卵巢静脉回流受阻有关，组织充血、水肿，周围可见渗出[4]。

3.1.1 卵巢占位伴扭转：扭转蒂的显示是重要的诊断依据，蒂一般是由扭曲的骨盆漏斗韧带、输卵管或卵巢固有韧带形成，肿块蒂部可出现迂曲血管，典型表现是漩涡征[5-6]，本研究中出现旋涡征23例。囊肿壁近蒂部可出现新月形、弧形增厚，本组研究中有24例出现，囊壁增厚范围在2～13mm之间，同国内外专家研究结论相一致[6-8]。增强扫描后蒂及肿块强化弱于正常卵巢或无明显强化，本组3例增强扫描肿块强化明显弱于正常卵巢或无明显强化，与文献报道一致[4,11]。

患侧卵巢增大，当卵巢或输卵管肿块出现扭转时，血供出现受阻，静脉回流受阻，导致卵巢充血、受阻，导致体积迅速增大[9]。

本组卵巢占位(30例)均有卵巢体积的增大，伴有周围卵泡增大，串珠样排列，在T2WI上表现为多发的类圆形长T1长T2信号影，最大约8mm，多数学者认为和静脉回流受阻后，液体进入周围卵泡致使卵泡增大有关。肿块壁不均匀增厚，接近蒂部增厚明显[3]。卵巢内可出现囊状坏死区和出血灶，囊状坏死区呈在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号；出血灶在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，DWI序列弥散受限[10-11]。

图1 女，64岁，左侧卵巢单纯性囊肿蒂扭转360度，矢状位示肿块近蒂部囊壁不规则增厚呈弧形。图2-4 女，31岁，浆膜下肌瘤伴蒂扭转720度，图2示，子宫右侧壁可见等、高信号为主占位，图3轴位示呈等信号，图4示增强后未见明显强化。图5 女，46岁，右侧卵巢畸胎瘤伴甲状腺肿、黄体血肿，扭转1080度，示扭转蒂部可见三角征。图6 女，21岁，左侧卵巢囊性成熟性畸胎瘤蒂扭转1440度，示蒂部可见旋涡征。图7-9 女，18岁，左侧输卵管系膜附中肾管囊肿蒂扭转1080度，图7-8示双侧卵巢清晰可见，肿块位于子宫右前方，图9增强后未见明显强化。图10-11 女，8岁，右侧单纯性卵巢蒂扭转1800度。示右侧卵巢明显增大，卵巢周围可见多发小圆形卵泡信号影，右前方蒂内可见旋涡征。图12 女，15天，右侧卵巢囊肿蒂扭转720度，肿块内侧可见鸟嘴征。

3.1.2 输卵管肿块扭转：输卵管肿块蒂扭转相对卵巢肿块蒂扭转要较少见，常见于输卵管积水、妊娠、输卵管系膜囊肿、输卵管血肿等。典型表现可见患侧卵巢是正常的。本组研究中输卵管系膜囊肿蒂扭转4例，占所有病例的11.4%(4/35)，均显示双侧卵巢的形态大小如常，可见多发正常的小卵泡影，是鉴别卵巢占位和输卵管占位蒂扭转的直接征像。单纯卵巢蒂扭转合并输卵管血肿1例(孕15周)。

3.1.3 浆膜下肌瘤蒂扭转：临床较少见，MRI可见子宫旁实性肿块，T1WI上高信号可提示子宫肌瘤出血性改变，可以显示双侧正常的卵巢的组织，是与卵巢、输卵管病变区别的最大诊断要点。浆膜下肌瘤蒂扭转1例,行增强扫描检查，肌瘤未见明显强化，与蒂扭转后肌瘤缺血有关。

3.2 MRI的诊断价值 目前附件区蒂扭转的病例多数以超声为首选，但超声容易受操作者技术水平的影像，诊断正确率较低，仅为25.0%[12]。MRI具有较高的软组织分辨率，多方位成像等功能，可以清晰显示肿块的内部结构、囊壁特点、扭转蒂、与周围组织界限，具有较高的诊断价值。核磁诊断符合率(85.71%,30/35)高于超声超声诊断符合率(71.43%,25/35)。

综上所述，女性附件区肿块蒂扭转是妇科急腹症之一，MRI检查可以提供清晰的显示肿块的大小、位置、并发症，有助于区分卵巢、输卵管病变的定位和定性，诊断价值高于超声，对临床的诊断和治疗提供重要的参考价值。