多层螺旋CT在诊断鉴别肝转移瘤、原发性肝癌患者中的应用

1.河南省义马煤业集团有限公司总医院特检科 (河南 义马 472300)2.河南省人民医院影像科(河南 郑州 450000)

张志坚1 雷志丹2

肝脏肿瘤包括恶性与良性病变，前者以原发性肝癌为主，占70%～85%，其他为转移性肿瘤，如肝转移瘤[1-2]；后者以肝脏局灶性增生结节比较常见，早期症状无特异性，易漏诊或误诊，耽误治疗，造成严重后果。为此早期准确鉴别诊断肝脏结节性良恶性病变十分必要[3-5]。近年来多层螺旋CT(MSCT)在肝脏病变诊断中应用较多，对病变位置、大小、形态、与附近组织关系等可准确显示，增强扫描还能对肝脏内组织结构、关系清晰显示，对病变性质判断有重要价值[6]。另外，CT灌注成像可对局部组织血供情况量化反映，通过观察肝脏病变血流动力学改变以微观的诊断肝脏病变。目前关于MSCT或CT灌注成像鉴别诊断肝癌、肝脏局灶性增生结节相关报道较多，而关于原发性肝癌、肝转移癌MSCT方面的鉴别研究尚少。基于此，本研究回顾性分析原发性肝癌、肝转移瘤患者MSCT相关影像学资料，以探讨MSCT对两者的鉴别价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集驻马店市中心医院2015年2月～2017年6月收治的原发性肝癌、肝转移瘤患者68例，均经临床、影像学、病理组织学检查证实，均排除肝肾功能严重障碍、合并严重心脑血管疾病、既往有肝脏肿瘤治疗史、脾切除史、免疫系统疾病、造影剂过敏、图像质量差不能评估、影像学资料残缺等患者。其中原发性肝癌38例，男30例，女8例；年龄35～74岁，平均(58.34±6.02)岁。肝转移瘤患者30例，男24例，女6例；年龄33～76岁，平均(59.00±5.78)岁；其中原发肿瘤包括胃癌14例，肺癌8例，肠癌6例，乳腺癌2例。两组患者性别构成、年龄差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 检查方法 所有患者均接受MSCT检查，德国西门子64排128层螺旋CT机。受检前叮嘱患者禁食至少8h，饮水1000～1500mL以充盈肠道，做好检查相关准备工作。先行常规平扫，从膈顶扫描到髂脊上缘，相关参数：电流、电压分别为80mA、120kV，层厚、层间距均为5mm，矩阵512×512，行轴位、斜位、肝区薄层扫描。同时通过上腹常规平扫确定灌注扫描范围，选择全肝灌注模式，非离子型对比剂(300mgI/Ml)50ml静注，通过高压注射器以3～5ml/s速率静注，动态容积扫描。观察记录原发性肝癌、肝转移瘤患者CT增强时间，包括始增时间、峰值时间、持续时间、始消时间。结束后将获取原始数据上传至工作站，行容积重建、多平面重建等后处理，同时利用肝灌注软件生成相关灌注参数图，于各灌注参数图上勾画感兴趣区(ROI)，自动生成相应灌注参数值，包括肝动脉灌注量(HAP)、门静脉灌注量(PVP)、肝动脉灌注指数(HPI)等。原发性肝癌、肝转移瘤患者均选择实性强化明显区域(即肿瘤组织)、病灶边缘(即瘤周组织)及正常肝实质(即正常肝脏组织)。全部ROI为圆形，面积0.2mm2。

1.3 统计学处理 应用SPSS21.0软件处理数据，计量资料以()表示，原发性肝癌或肝转移瘤患者肿瘤组织、瘤周组织、正常肝脏组织间比较行配对t检验，原发性肝癌与肝转移瘤比较行独立样本t检验；p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影像学表现 (1)原发性肝癌：38例患者MSCT检出病灶49个，其中单发28例，多发10例；左叶病变22例，右叶病变16例，多呈现圆形或类圆形，部分显示不规则状、分叶形；多膨胀性生长，假包膜形成，CT图像上显示透亮圈，以中低密度为主；增强扫描显示不均匀强化22例，表现出结节状或斑片状强化，均匀强化11例，无强化5例。(2)肝转移瘤：30例患者中多发19例，单发10例，弥漫型1例；右叶病变17例，左叶病变6例，全肝病变7例，多呈现圆形或椭圆形，部分显示不规则状或分叶形，弥漫型则呈现“雨打沙滩”状，延时扫描显示低密度，内部均匀，边缘较模糊；增强扫描显示不均匀强化18例，均匀强化10例，无强化2例。

2.2 CT增强时间情况 原发性肝癌患者CT增强扫描时始增时间、峰值时间、始消时间均明显短于肝转移瘤，持续时间明显长于肝转移瘤，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表1。

2.3 CT灌注参数情况

2.3.1 原发性肝癌患者不同区域CT灌注参数：原发性肝癌患者肿瘤组织HAP、HPI均明显比瘤周组织、正常肝脏组织高，PVP则明显低，差异有统计学意义(p＜0.05)；瘤周组织HAP、HPI均明显高于正常肝脏组织(p＜0.05)。见表2。

表1 原发性肝癌、肝转移瘤患者CT增强时间比较（，s）

表1 原发性肝癌、肝转移瘤患者CT增强时间比较（，s）

注：与肝转移瘤比较，*p＜0.05

组别 例数 始增时间 峰值时间 持续时间 始消时间原发性肝癌 38 12.76±3.25* 16.00±2.73* 41.82±1.91* 34.91±5.39*肝转移瘤 30 15.81±4.47 29.49±3.16 39.23±4.48 37.92±2.53

表2 原发性肝癌患者肝脏不同区域CT灌注参数比较（）

表2 原发性肝癌患者肝脏不同区域CT灌注参数比较（）

注：与正常肝脏组织比较，*p＜0.05；与瘤周组织比较，#p＜0.05

区域 例数 HAP PVP HPI（ml·min-1·100ml-1） （ml·min-1·100ml-1）肿瘤组织 38 20.02±11.39*# 32.30±21.04*# 39.68±11.20*#瘤周组织 38 12.85±4.06* 62.68±29.17 18.83±7.80*正常肝脏组织 38 9.53±4.10 66.89±32.53 13.90±9.06

表3 肝转移瘤患者肝脏不同区域CT灌注参数比较（）

表3 肝转移瘤患者肝脏不同区域CT灌注参数比较（）

注：与正常肝脏组织比较，*p＜0.05；与瘤周组织比较，#p＜0.05

区域 例数 HAP PVP HPI（ml·min-1·100ml-1） （ml·min-1·100ml-1）肿瘤组织 30 17.42±12.25* 36.20±35.00* 37.85±14.50*#瘤周组织 30 14.24±6.80 48.66±21.90 25.12±11.40*正常肝脏组织 30 8.26±5.21 62.20±31.59 12.65±6.27

2.3.2 肝转移瘤患者不同区域CT灌注参数：肝转移瘤患者肿瘤组织HAP、HPI均比正常肝脏组织显著高，PVP显著低，差异有统计学意义(p＜0.05)；肿瘤组织HPI明显高于瘤周组织，瘤周组织HPI明显高于正常肝脏组织，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

2.3.3 原发性肝癌、肝转移瘤患者CT灌注参数比较：原发性肝癌与肝转移瘤患者肿瘤组织、正常肝脏组织HAP、PVP、HPI比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；原发性肝癌患者瘤周组织PVP明显高于肝转移瘤瘤周组织，HPI明显低于肝转移瘤瘤周组织，差异有统计学意义(p＜0.05)。

3 讨 论

图1-3 为原发性肝癌CT图像，图1为ROI选择，图2为HAP伪彩图，图3为PVP伪彩图；图4-6为肝转移瘤CT图像，图4为ROI选择，图5为HAP伪彩图，图6为PVP伪彩图。

CT扫描对肝脏形态、大小、解剖位置等可全面显示，MSCT相比常规CT扫描在肝癌微小病灶检出方面有优势，且增强扫描能进一步提高部分肝癌诊断准确率。MSCT具有快速扫描、后处理技术强大等特点，患者可一次屏气完成整个肝脏容积扫描，避免因呼吸运动伪影影响检查结果[7-8]。肝脏为转移瘤好发部位，可通过血行转移、器官浸润转移等多种途径，相比肝实质，大多数转移瘤血液储量少，因而MSCT增强扫描可清晰可见肿瘤病灶密度比肝实质低，中心密度更低，临床易与肝血管瘤混淆。李小荣等[9]研究表明CT灌注成像对肝细胞癌、肝血管瘤、局灶性结节增生鉴别诊断有临床意义。本研究根据临床实际情况及研究现状，创新性的分析MSCT对原发性肝癌与肝转移瘤的诊断鉴别价值。

本研究发现，MSCT影像学表现方面，原发性肝癌以单发性病灶常见，病灶形态以圆形、类圆形为主，少数则显示不规则状、分叶状，且其生长方式以膨胀性生长为主，易形成假包膜(CT图像上可见透亮圈)，多为中低密度，增强扫描以不均匀强化为主，CT图像上显示斑片状或结节状。而肝转移瘤以多发性病灶常见，好发于右叶，多为圆形、椭圆形形态，少数患者全肝侵犯，增强扫描以不均匀强化为主。可见原发性肝癌、肝转移瘤CT表现存在较多相同之处，需通过CT灌注成像或其他方法联合判断。耿欣等[10]研究发现不同肝脏肿瘤CT增强扫描差异较大，原发性肝癌、转移性肝癌CT始消时间、持续时间相比肝炎型假瘤、肝局灶性增生结节显著短。本研究结果显示相比肝转移瘤，原发性肝癌患者CT增强始增时间、峰值时间、始消时间显著短，持续时间显著长，这可能与肝转移瘤原发肿瘤灶不同，血液供应以及病理基础差异较大有关。肝动脉、门静脉系统肝脏血液供应比例为1:4～1:3，两者之间交通支较丰富，一旦肝脏病变，肝动脉、门静脉系统血液供应不可避免的改变[11]。我们采取全肝灌注模式，对肝脏不同区域血液供应情况整体评价，避免因移动、病灶遗漏等造成伪影，对肝脏肿瘤血流动力学可全面反映。本研究结果显示，相比正常肝脏组织，原发性肝癌、肝转移瘤肿瘤组织HAP、HPI均显著高，PVP显著低，与李梦迪等[12]研究结果相符。其中PVP下降可能与肝动脉血液供应比例增大、肿瘤细胞或瘤周组织细胞可分泌某些因子致使门静脉血流量减少有关。另外，本研究发现原发性肝癌、肝转移瘤肿瘤组织CT灌注参数比较无显著差异，但原发性肝癌瘤周组织PVP比肝转移瘤瘤周组织显著高，HPI显著低，这可能与肿瘤瘤周组织血液供应特点不同有关，这方面有待以后进一步的深入研究。

综上，MSCT增强扫描、全肝灌注等有利于原发性肝癌与肝转移瘤诊断鉴别。