超声心动图与双源CT在先天性心脏术前诊断中的应用分析

1.河南省直第三人民医院超声科(河南 郑州 450000)2.河南郑州大学第一附属人民医院超声科 (河南 郑州 450000)3.河南省郑州市第九人民医院心内科 (河南 郑州 450000)

张永祥1 滑少华2 袁清茹3

先天性心脏病(Congenital heart disease,CHD)在先天畸形中较常见，约为所有先天畸形的28%，虽然目前大部分CHD可经解剖矫治，但仍有部分复杂疾病无法解剖根治或一期矫治，需姑息性减症手术治疗，因此术前准确、详细的检查对明确诊断、是否手术及手术方案的制定有重要意义[1-2]。既往CHD的诊断主要依靠经胸超声心动图(ultrasonocar diogram,UCG)，但UCG对病变较轻的血管结构异常漏诊误诊率高[3]。随多层螺旋CT及CT血管成像不断发展，以无创手段有效评估心血管及心外解剖结构畸形被广泛应用，而双源CT(dual-source CT,DSCT)为具有较高分辨率、图像质量基本不受心率影响、辐射剂量低等特点的检查手段，且操作简单，准确性高，因此有较好前景[4]。本文主要分析UCG、DSCT及二者结合在CHD术前诊断中的应用价值，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月至2017年5月我院同期行UCG、DSCT检查的50例CHD患者的临床资料，其中男29例，女21例；年龄22个月～35岁，平均(16.43±1.78)岁。纳入标准：(1)有不同程度发绀、喜蹲踞、心脏杂音等临床表现；(2)均经心脏外科手术或心脏血管造影证实为CHD，且其性别、年龄、体重、既往病史等资料均记录在案；(3)患者在检查前由本人或其监护人签署知情同意书。排除标准：不配合完成相关检查或临床资料记录不完整者。

1.2 方法

1.2.1 检查方法：①UCG检查：取左侧卧位或平卧位，应用西门子S2000彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率2.5～5.0MHz，行常规左室长轴切面、心尖四腔心切面、大动脉短轴切面、胸骨上切面等扫描检查明确心内外结构关系。②DSCT检查：采用西门子DSCT扫描仪进行检查，检查前可呼吸配合者进行训练呼吸，无法配合者全麻下或口服10%水合氯醛待熟睡后扫描，扫描范围自颈根部至膈下，应用心电门控调节技术与螺距自动匹配技术，扫描参数：准直128×0.6mm，重建层厚0.6mm，重建间隔0.3mm，管电压80kV，管电流110mAs，后以0.17ml/(kg·s)速率注入对比剂(威视派克，270mg I/mL，GE药业)，总量=(10+扫描时间)×注射速率，后以同样速率注射生理盐水5～30ml，采用对比剂示踪法触发扫描，感兴趣区为双室层面，左室CT值达1000HU后延迟2s启动扫描。

1.2.2 图像后处理与分析：选择图像质量最佳时相(患儿心率过快，多为最佳收缩时相)，采用多平面重组(MRP)、最大密度投影(MIP)、容积再现(VR)等进行后处理，并由2名副主任医师以上职称的影像学及超声医学专家对所测量的影像学、超声学资料进行分析评定，以取得的一致意见为准，若意见不一致则另请1名心血管诊断经验丰富的医师进行评估。

1.3 观察指标 (1)UCG、DSCT测量所得血流动力学参数比较：包括AORD、LAD、LVDD、LVDS、LVEF；(2)收缩末期图像参数分析：测量UCG、DSCT收缩末期图像的LPA、RPA、DAO、McGoon比值，McGoon比值=（LPA+RPA)/DAO；(3)诊断准确率分析：依据Van Praagh节段分析法[5]将病变部位分为心脏部分、心脏与大血管连接部分、大血管部分，并以手术结果为准，分析UCG、DSCT、UCG+DSCT的诊断准确率；(4)典型病例分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取χ2检验，计量资料以(χ-±s)表示，采用独立样本t检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 血流动力学参数比较UCG、DSCT检查所得AORD、LAD、LVDD、LVDS、LVEF比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 收缩末期图像参数比较 DSCT收缩末期所得图像LPA、RPA、McGoon比值大于UCG(p＜0.01)，而DAO比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 诊断准确率比较 手术证实畸形类型：心脏部分65处、心脏与大血管连接部分41处、大血管部分52处，共158处发生畸形。以手术结果为准，UCG、DSCT、UCG+DSCT对心脏部分的诊断准确率分别为92.31%(60/65)、92.31%(60/65)、95.38%(62/65)，两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)；UCG、DSCT、UCG+DSCT对心脏与大血管连接部分的诊断准确率分别为82.93%(34/41)、92.68%(38/41)、95.12%(39/41)，两两比较差异无统计学意义(P＞0.05)；DSCT、UCG+DSCT对大血管部分的诊断准确率分别为90.38%(47/52)、96.16%(50/52)，均高于UCG 73.08%(38/52)(p＜0.05)；UCG+DSCT总的诊断准确率95.56%(151/158)高于UCG 89.24%(141/158)、DSCT 91.77%(145/158)(p＜0.05)。见表3。

2.4 典型病例 见图1-6。

3 讨 论

CHD为胚胎发育期因心脏及大血管形成障碍或发育异常而引起的解剖结构异常，或出生后应自动关闭的通道未能闭合的疾病，UCG是以往诊断CHD的常用方法，因具有准确度高、无创、价格低廉、可反复检查等优点而在诊断CHD中处于主导地位，但大多数CHD患者病情复杂，多合并周围大血管病变，超声受透声条件、声窗等限制，有可能对周围血管显示不清，同时诊断时需操作者丰富的经验，否则易造成误诊漏诊[6-7]。随多层螺旋CT及CT血管成像技术不断发展，及CT时间与空间分辨率不断提高，使得心率过快对图像质量的影响降低，同时辐射剂量及对比剂用量减少，而双源CT扫描仪为最新的高级临床心脏计算机断层扫描仪，提供了较高空间分辨率及时间分辨率的组合，这些均有助于显著减少扫描时间(次秒级，全胸扫描)，避免辐射暴露，并有助于扩大水平心脏CT的生理成像功能(成像功能分辨率低至75ms)[8-9]，近期有研究[10]显示DSCT结合超声可对小儿先天性冠状动脉瘘作出全面、正确诊断，因此DSCT、UCG对诊断CHD来说有重要意义，但关于两者对CHD术前诊断价值的比较研究较少。

表1 血流动力学参数比较（）

表1 血流动力学参数比较（）

检查方法 例数 AORD（mm） LAD（mm） LVDD（mm） LVDS（mm） LVEF（%）UCG 50 34.56±4.29 49.37±5.07 66.73±6.87 44.27±5.13 57.68±5.83 DSCT 50 34.63±4.18 49.26±5.11 65.97±6.76 44.37±5.04 58.74±5.97 t值 0.083 0.108 0.558 0.098 0.941 P值 0.934 0.914 0.578 0.922 0.349

表3 诊断准确率比较（处）

表2 收缩末期图像参数比较（）

表2 收缩末期图像参数比较（）

检查方法 例数 LPA（mm） RPA（mm） DAO（mm） McGoon比值UCG 50 8.14±0.89 8.04±0.87 9.06±0.84 1.79±0.19 DSCT 50 10.52±1.24 9.65±1.04 9.24±0.91 2.19±0.24 t值 11.026 8.396 1.027 9.240 P值 0.000 0.000 0.307 0.000

本研究对比了UCG、DSCT诊断CHD时的血流动力学，结果显示，UCG、DSCT测量所得血流动力学参数(AORD、LAD、LVDD、LVDS、LVEF)比较差异无统计学意义，证实在DSCT在CHD术前诊断中较好地达到了超声心动图的准确性，CT在时间与空间上有较高分辨率，可准确显示出人体异常，对患者主动脉、心脏结构等进行多方位检查，准确反映其主动脉瓣叶畸形，瓣膜增厚、是否钙化、左心室增大及其他畸形等情况，同时DSCT观察范围大，间隔周期长，对患者损伤小。在不同检查方法测量结果方面，王茸等[11]的研究结果显示DSCT收缩末期时LPA、RPA、McGoon比值较UCG大，而DAO比较差异无显著性，本次研究也得到与上述相似的结果，表明DSCT测量肺动脉值更为直观、准确，可满足临床医生的需求，其中McGoon比值可用于评估肺动脉及其分支发育情况，若该比值小于1.2则提示肺动脉发育不良，需行分期手术，DSCT的这种优势考虑与DSCT对心外大血管的准确诊断有关，而UCG测量McGoon比值有一定难度。在诊断准确率方面，本研究结果显示UCG、DSCT、UCG+DSCT对心脏部分、心脏与大血管连接部分的诊断准确率两两比较差异无统计学意义，而DSCT、UCG+DSCT对大血管部分的诊断准确率(90.38%、96.16%)高于UCG 73.08%，UCG+DSCT总的诊断准确率95.56%高于UCG 89.24%、DSCT 91.77%，这与李猛等[12]通过研究得出的DSCT诊断心外结构异常的准确率高于超声心动图，两者结合有利于全面、准确诊断复杂型CHD的结论相符，DSCT可获得容积数据并经强大后处理技术清晰显示其起源、走行、分支等细微结构，弥补UCG在检查大血管尤其是远心分支畸形部分诊断的不足，此外本研究采用80kV管电压及Care Dose 4D技术、螺距自动匹配技术与心电门控技术，积极做好患者重要部位防护，同时结合迭代重建技术，使患者辐射剂量降低，获得满意图像质量[13]。本组中UCG、DSCT诊断心脏部分、心脏与大血管连接部分的准确率相似，且DSCT误诊漏诊的病变主要为卵圆孔未闭、主动脉瓣下隔膜及较小房室间隔缺损，分析原因为：(1)房间隔较薄、缺损小，CT征象不清晰；(2)腔静脉及心腔内对比剂造成伪影；(3)相比于UCG，CT因辐射剂量限制，无法多期扫描观察，且扫描窗时间短，获得数据不足以充分显示瓣膜活动与裂缺，而UCG结合DSCT则可重复多次、多方位观察，因此两者结合有助于提高心脏及其与大血管连接部分异常的诊断准确率[14]。

图1-4 患儿女，5岁，矫正型大动脉转位（图1），右室双出口（图2），室间隔缺损（图3），冠脉开口异常（图4）；图5-6 患儿男，4岁，房室间隔缺损合并肺静脉异常引流UCG（图5）与DSCT（图6）的对比。

综上所述，UCG、DSCT在CHD术前诊断中均有较高应用价值，而DSCT对大血管畸形的诊断准确率高于UCG，两者结合有助于提高对心脏部分及心脏与大血管连接部分的诊断准确率，值得在临床推广应用。