吲哚菁绿荧光造影在穿支皮瓣微循环检测中的应用

2018-08-07喜雯婧李科冯少清章一新

组织工程与重建外科杂志 2018年3期

喜雯婧李科冯少清章一新

对皮瓣的灌注情况的判断是修复重建术中和围术期观察的重要环节。相关方法有很多，包括主观评估和客观评估两大类。主观评估主要是观察皮瓣颜色、温度、皮缘或针扎出血情况、毛细血管反应等。主观评估是临床上最常用的方法，其缺点是依赖主观判断，需要观察者有一定经验。客观评估手段包括吲哚菁绿（Indocyanine Green，ICG）荧光造影、氧分压检测仪、激光多普勒、皮温测试仪等。其中，ICG荧光造影在近年的临床研究中被认为是比较准确的评估手段。

ICG是一种可注入血管的荧光物质，在荧光定位仪发出的近红外光的激发下发光,其安全性已经验证，在眼科和肝胆外科中已有近50年的应用[1-2]。ICG被激发后发出的荧光在皮肤表面可见[3]，对皮瓣的血液灌注情况可给出直观提示，因此ICG荧光造影被越来越多地应用在皮瓣血运的评估中[4]，但在穿支皮瓣灌注评估中的实际应用经验较少[5-6]。

本研究对一系列穿支皮瓣术中ICG造影的情况和术后结果进行了回顾，拟对ICG皮瓣灌注造影的准确性和安全性进行评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014年7月至2018年5月，ICG造影应用于15例皮瓣手术。患者平均年龄34.3岁，男9例（60%），女 6例（40%）。其中，带蒂皮瓣 3例，游离皮瓣12例；股前外侧穿支皮瓣3例，背阔肌皮瓣3例，肩胛皮瓣3例，颞浅预构扩张皮瓣2例，腓肠外侧动脉穿支皮瓣1例，游离腹壁下动脉穿支皮瓣3例。

1.2 研究方法

本组患者均在术前进行碘过敏试验[2]，过敏反应阳性者未纳入。在皮瓣完全转位到受区，血管吻合完毕且表皮缝合完成之后，在患者的外周静脉中注射ICG造影剂4 mL（2.5 mg/mL），将手术室中所有光源关闭，用带有近红外激发光探头的荧光定位仪（Photodynamic Eye，Hamamatsu Photonics K.K.，Hamamatsu，Japan）对皮瓣进行摄影30 min。如造影提示皮瓣灌注有异常，术中进行相关调整后再次造影，直到造影图像稳定不再变化。造影结果以录像和图片的形式保留。

1.3 造影结果解读

ICG荧光造影可以从动脉和静脉两个角度来判定灌注情况。动脉方面，如皮瓣在5～10 min内完全亮起，表明带有造影剂的动脉血进入皮瓣，提示动脉灌注正常，如皮瓣图像未亮起或出现局部暗区，则提示暗区范围内无动脉灌注[7]。静脉方面，因为ICG药物很少会渗出到组织间隙，如皮瓣的静脉回流正常，静脉推注造影剂30 min后皮瓣在激光发光下应该整体转暗，如果30 min后皮瓣仍然处于高亮状态，说明含有造影剂的血液淤积在皮瓣中没有回流，提示存在静脉回流障碍[8-9]。

1.4 造影效果评价

术中先使用主观方法（如皮瓣颜色，毛细血管反应等）判断皮瓣灌注情况，与ICG的造影结果进行比较。术后2周对皮瓣的成活情况进行评估，如出现局部坏死，将其坏死的面积与术中ICG的造影结果（主要参考最后一次）进行对比，判断其符合程度。

2 结果

术中主观判断方法（毛细血管反应、皮缘出血和皮瓣颜色）除发现2例皮瓣静脉回流较慢外，未发现其他灌注问题。术中ICG造影发现7例灌注问题，其中5例皮瓣远端尖角无灌注，1例存在静脉回流问题，1例同时存在远端无灌注和静脉回流问题，其中存在静脉回流问题的2例与主观判断结果相符。

术中对7例发现灌注异常的皮瓣拆除缝线减张、切除远端尖角等处理后，其中3例仍然存在灌注“暗区”，术后2周评估发现这3例皮瓣均出现了局部坏死，坏死区域的位置、范围与术中最后一次ICG造影提示的“暗区”基本相符（图1）。本研究中ICG测定皮瓣灌注范围的准确率达100%。

图1 典型病例Fig.1 Typical cases

3 讨论

ICG在750～810 nm近红外光激发下，会释放荧光，多被用于眼底血管造影和肝脏造影。近年来，开始将ICG造影用于皮瓣血运的客观监测，其最大监测距离是皮下1 cm以内[3]，随血液进入真皮下血管网后，皮肤表面可观察到荧光发光，直观地反映皮瓣的灌注情况。另外，ICG的半衰期短，约为3 min，可在一次手术中反复多次使用，在临床中具有极高的实用性[9]。

本回顾性研究中，ICG造影发现7例皮瓣有局部微循环障碍，而传统的观察方法仅发现2例微循环问题，提示ICG造影发现灌注问题的敏感性更高，能够提示肉眼不易发现的皮瓣灌注问题。修复重建手术中，如全鼻再造、乳房再造等，皮瓣全部成活才能获得最佳修复效果，而设计复杂且面积较大的皮瓣中极易发生远端局部坏死。ICG造影在术中更敏感地发现了皮瓣灌注问题，可在术中进行相应处理，比如丢弃远端无灌注的尖角、拆除部分缝线减张，加压包扎，多吻合1套或1根血管改善灌注等。本组中有4例皮瓣经术中处理后循环改善，术后未发生局部坏死（图2）。可以说ICG造影的应用有效降低了术后皮瓣局部坏死的发生率。

图2 典型病例Fig.2 Typical cases

术后回顾皮瓣成活情况，发现3例术中处理后ICG造影仍无灌注的皮瓣远端发生了坏死，其坏死的区域与术中造影提示的暗区基本符合。而术中造影提示灌注正常的皮瓣术后均全部成活，提示ICG对皮瓣灌注情况提示的准确性高。该结果与已有的相关报道结果一致[5，9-10]。

ICG除了用于检测皮瓣的微循环外[11-18]，在皮瓣外科中还有很多其他的作用，例如在有多根穿支可供选择的时候，可以夹闭一根进行造影，来判断哪根是优势穿支；也有报道将ICG用于术前和术中穿支血管的定位[19-20]，但敏感性和准确性都较CTA定位低，不推荐单独应用，但可以和其他定位手段联合以辅助决策。另外，可以将ICG造影用于评估延迟皮瓣的血供建立情况，以确定二期手术的时机[21]。

ICG荧光造影的安全性已被验证，但因其含有碘，故术前必须进行碘过敏试验，文献报道ICG造影在排除碘过敏后仍有4%～4.5%的过敏发生率[2]。ICG术中造影将一定程度延长手术时间约30 min，但该造影对于复杂修复重建手术而言，能提示灌注问题，使得术中有处理进行相应处理，有效降低了皮瓣术后远端坏死的发生概率，极具实用价值，因此延长一定的手术时间是值得的。