关于医疗保险基金使用与监管中的管理研究

马光晓

【摘 要】医疗保险基金对百姓的作用非常大，甚至可以说是老百姓的养命钱、救民款，直接关乎我国人民的生命健康。做好医保基金的管理工作，是保障公民权利和构建和谐社会的必须。但近几年，暴出的医保基金套取、违规使用等问题层出不穷，这直接影响了我国人民的财产安全，及我国和谐社会的发展，如何做好医保基金的使用和监管工作，是我们必须要思考的问题。本文，我们从医保基金管理者的角度，对医保基金中使用和监管存在的问题进行具体分析，并针对这些问题从人员、制度等多方面提出有针对性的解决方案，以期通过本次研究使我国医保基金的使用和监管更规范化、合理化。

【关键词】医疗保险；医保基金；监督使用；问题；对策

一、引言

医疗保险的目的是提升我国人民的医疗保障水平，是我国社稷民生的体现，近年来，随着我国医保制度的普及、推广及强制性购买政策，使得我国的医保水平和覆盖率也有很大水平的提升，这是进步的表现，但这种进步也带来了管理的问题，由于医保基金涉及面广、涉及的机构和部门也非常多，这就导致管理起来非常困难，飞速发展的医保基金和落后的管理体制导致医疗保险出现了很多问题，这些问题对医疗保险的长期发展是及其不利的，甚至会直接影响我国的长治久安和我国和谐社会的构建，因此，必须得到治理。这也是本文探讨的重点。

二、我国医保基金监管和使用的现状

我国医保基金主要指的是国家未保障参保职工的基本医疗待遇，按规定向单位和个人筹集的，用于职工基本医疗的，专项基金。由此可见，医保基金是社会保障基金中最重要的组成部分，在整个社保制度中有着非常重要的地位，社保部门和国家财政部门也制定了很多措施来进行管理。但目前来看，我国医保基金的使用和监管还不够晚上，还存在很多问题，除了漏缴、缴纳不及时的情况外，还存在这挪用、挤占、诈骗的情况。如：近几年，就媒体报道的，弄虚作假套用医保资金的事件都常有发生，甚至有时候医疗机构、药店等社保使用机构，会连同个人进行医保基金套用，如：套现、购买非医疗用品，甚至有些医疗机构利用医保基金进行盈利性经营。据相关数据统计，目前全国医保基金违规支出几乎占总支出的30%，这对医保基金来说，是个极大问题，目前我国的医保基金已经严重违背了其 原有的“以收定支，收支平衡”的管理原则，归根结底，出现这些情况一方面是思想认识的问题；另一方面则是监管力度过于薄弱，监管不当造成的。因此，加强研究，改变现状是医保基金的关键。

三、医保基金使用和监管中的问题

1.缺乏完善的法律法规和管理制度

我国医保制度改革推行时间不长，很多制度、措施还不健全，目前能应用于我国医保基金使用和监督的法律就只有“社保法”和“社保法的实施规定”，而这两者对基金监管的相关监督和使用规定都不明确，缺乏可操作性。缺乏详细的社保基金监督管理细则，甚至对于一些错误的行为，明知是不对的，但却无法运用合理的法律法规予以制止，这就给违法犯规的人创造了机会。

2.医院和医护人员的趋利性导致医保基金使用无规范

在现代医疗过程中，几乎所有人都有体会，就医时，医生会问有无医保，若有，则会出现辅助性检查泛滥、滥用高档进口药品的情况，甚至会因为感冒，把肝功肾功都检查一遍。对医院也是一样的，特别是一些小的民营医院，为了盈利，直接采取非法手段降低入院标准，使得很多老年人直接把这种小医院当成了疗养院，一日三餐，还带检查身体......这种趋利性的行为，导致医保基金浪费严重。除此，医护人员和药店人员等医保使用经办人对医保基金的管理和使用缺乏责任心和法制观念，对其认识不足，无法做到过程的提示和监控，这也是导致医疗保险基金违规套取严重的原因之一。如：有些医护人员甚至觉得社保卡上的钱就是用户自己的钱，所以他们怎么用都可以，甚至有些会协助套现。

3.信息化程度不高，缺乏信息化的管控手段

人的监控始终是有漏洞的，实行信息化的监控措施，对于医保基金使用监控来说是及其重要的，通过网络进行监控的行为已经在很多医院开始使用，但总的来说，一方面，我国的监控网络不够健全，有些门诊的费用没有实施网络监控，还有一些长期、慢性病的治疗监控还不到位，如：慢性病的核算标准，依然采用年为时间节点来结算，这会产生时间的误差；另一方面，目前我国各地医疗单位使用的医疗管理系统都是不一样的，这也会导致在数据上传时出现系统不兼容、出错等问题，这也使得医保基金监管工作变得十分困难。

4.缺乏全面的基金监督管理方式

对医保基金的监督管理包括了其收、支，还有过程化的运营，所有的基金都是要用来保值、增值的，要让1000元变成1万元，在这增值保值过程中，也是需要加强使用和监督管理的。但在我国目前的医保基金监督工作来看，只是停留在业务层面，仅对基金的收支平衡、业务流程的规范和财务活动的合规性给予了相应的控制。未对其进行全面分析，没有对医保基金存在的风险进行分析，更没有对基金本身的增值保值、风险规避方面进行监督。

四、医保基金使用与监督管理对策

1.建立健全相关制度法规

法律法规的完善，我们需要从几方面入手：（1）建立健全完善医保基金使用管理制度，对使用标准进行规范化，结合实际情况，对消费内容、消费要求进行规定，避免出现一写医疗机构和人员的利己性诊疗行为，尽可能减少医保基金出现不必要的浪费，杜绝辅助性检查泛滥、滥用高档药物等行为的发生。（2）加强监管立法，对违规违法行为及其相关惩罚措施进行明确的法律规定，如：冒名就医、挂床住院、开假发票等，从法律的角度做到有法可依、违法必究。（3）组建专业执法团队，建立动态化的监管机制，加大检查、监督的力度，加强过程化管理。

2.加强医疗过程中的规范化使用

首先，要明确规定医疗机构的医疗服务内容，严格按照因病工作的标准来进行诊疗，按照行业标准中规定的程序进行住院、检查以及收费等，要提高医疗工作者的责任心和工作素质，坚决杜绝医疗工作者的倾利行为。其次，要加强专业法律知识培训，普及相关医保知识，避免出现医保基金被骗取的情况出现。同时，也避免出现医疗工作者违法、违纪的情况。

3.加强信息化的应用

信息化是时代的趋势，其工作效率和工作质量远远大于人工，因此，我们应提高医疗保险基金使用与监督管理中的信息化水平。首先，充分利用信息技术，建立优化管理模型，强化管理手段，通过医疗保险网络进行准确、规范、安全的医疗使用规范化管理。其次，建立网络监控系统，创新监督模式，不仅要建立环环相扣的监督节点，还要建立网上监督反馈平台，以便于后续全面监控的实施执行。再次，建立专业监督部门，对个医疗机构、药店等社保定点服务使用机构进行动态监控指标设定，根据其违规特点和规律，制定监控指标，以便系统进行主动监控，以此提高对医保基金的监管效率。

4.扩宽监管面，实施全面监管

医保基金从来不仅仅是收、支问题，还有相关运营的工作，要实施全面的医保基金监管，就要实施从上到下、从组织到基层的监管。一方面建立一支强有力的、专业的监督检查队伍，队伍的组成部分，不仅要有懂医药的专业人员，还要有懂诊疗的专业医学人员，还要有掌握各种法律知识的执法人员以及懂金融基金操作的金融专业人员，审计还要有审计相关人员。通过专业的监督团队，对医疗基金使用、运作过程中的每一个环节加以监控，以真正的将监管工作落实到位；另一方面，要充分发挥社会各界和第三方的作用，随时随地的对医保基金的违规行为进行监督，如：百姓举报等。

五、结束语

虽然目前来看医疗保险基金在使用和监管过程中还有很多问题和不足之处，但这与我国医疗保险工作推进的时间短也是有关系的，问题的暴露并不是坏事，这能使我们更好的发现问题，并且制定相关的措施来解决问题，来提升我国医疗保险基金的使用和监管水平。因此，作者觉得，只要做好了法律法规、人员、制度、以及现代化管理几方面的工作，我国的医疗保险基金管理使用就不存在问题。

参考文献：

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[2]曲刚.医疗保险基金使用与监管中的若干管理问题研究[D].东北大学，2014.

[3]李学锋.关于医疗保险基金监管队伍能力建设的对策探讨[J].人力资源管理，2015（6）.