结核性脑膜炎患者出现呼吸衰竭的危险因素分析

买尔旦·阿不来 董正梁 麦吾兰·托胡提

新疆维吾尔自治区胸科医院重症医学科，新疆 乌鲁木齐 830049

中枢神经系统结核是结核分枝杆菌经血液循环或直接侵入蛛网膜间隙，引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的疾病，临床上常见4种类型，即脑膜炎型、脑内结核球型、脊髓型、混合型[1]。结核性脑膜炎患者常有头痛、呕吐、颈强直、颅压增高、脑实质与脊髓受损症状及自主神经功能障碍、意识障碍加深进入昏迷、频繁抽搐、弛张性高热、呼吸不规律、去皮质强直、脑疝、呼吸和循环中枢麻痹的结核性脑膜炎。结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病，是致死率、致残率极高的危重症结核疾病[2]。根据其临床表现可将病程分为早期、中期和晚期，患者就诊时以结核性脑膜炎晚期居多，预后较差，常导致肢体瘫痪等严重后遗症[3]。当患者出现意识障碍，易并发肺部感染，从而导致呼吸衰竭。颅内高压可导致呼吸中枢功能障碍，呼吸肌麻痹同样可导致呼吸衰竭。

1 资料与方法

1.1一般资料收集新疆维吾尔自治区胸科医院2014-01—2017-06住院的经临床诊断或实验室诊断明确的结核性脑膜炎患者368例，排除既往脑卒中患者17例，糖尿病21例，高血压 8例，颅内占位性病变1例，慢性阻塞性肺病21例，肺栓塞2例，胸部外伤史7 例，HIV感染22 例，慢性心脏病史16 例。纳入 253 例患者，将纳入的结核性脑膜炎中出现呼吸衰竭的83例患者设为A组。同期治疗的结核性脑膜炎未出现呼吸衰竭的患者170例，按入院时间排序，再用系统抽样，前13个季度抽取6例，最后一个季度抽取5例，共83例，为B组(图1)。入选患者的年龄分布见图2。

1.2诊断标准实验室确诊：脑脊液中检出结核杆菌，培养分离出结核杆菌，为诊断的金标准。临床诊断：有密切结核接触史，是否接种卡介苗，有脑外结核病灶，具有结核中毒症状，颅内高压症状，伴脑膜刺激征，脑脊液检查符合中枢神经系统结核特点，抗结核治疗有效，有以下情况应高度怀疑中枢神经系统结核：(1)发热1周以上伴无症状者；(2)未查明原因的烦躁、嗜睡、哭闹、失眠；(3)出现不明原因的神经系统定位症状；(4)癫痫样抽搐伴发热；(5)呕吐伴低微发热原因不明；(6)头痛持续2周以上原因不明者；(7)神经系统意外活动性结核者，需紧急行腰穿脑脊液检查[1]。

1.3入选标准(1)实验室确诊病例；(2)经临床诊断抗结核治疗有效的患者。

1.4排除标准(1)既往脑卒中患者；(2)糖尿病患者；(3)既往高血压患者；(4)既往慢性心脏病史患者；(5)颅内占位性病变患者；(6)既往慢性阻塞性肺病患者；(7)肺栓塞患者；(8)胸部外伤史患者；(9)HIV感染患者。

图1 对入选的结核性脑膜炎患者进行排除和筛查后入组Figure 1 Exclusion and screening of selected patients with tuberculous meningitis

图2 入选患者的年龄分布Figure 2 Age distribution of selected patients

1.5方法

1.5.1 纳入危险因素：仔细查阅纳入A组与B组的病例资料，收集可能与呼吸衰竭相关的危险因素，包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、头部外伤史、结核病化疗史、耐药结核感染、发病时间(d)、GCS评分(分)、血型播散型肺结核、脑脊液蛋白、肺部感染、肺部空洞、合并脑梗死、BMI、CD4细胞计数等。

1.5.2 变量赋值：将获得的可能的危险因素作为Logistic回归的自变量X，并给予自变量赋值(表1)；因变量为呼吸衰竭，0表示未出现呼吸衰竭，1表示出现呼吸衰竭。

表1 发生呼吸衰竭的危险因素编号及赋值Table 1 number and assignment of risk factors for respiratory failure

1.6统计学分析应用SPSS 17.0统计软件，进行Logistic回归分析，首先对各自变量做单因素分析(表2)，将单因素分析有统计学意义的变量(P<0.05的变量)纳入多因素分析(表3)，多因素分析α入=0.05，α出=0.10。最后将脑脊液蛋白>1.5 g/L的出现呼吸衰竭的患者与GCS评分单独做相关性分析(表4)。

表2 各变量单因素分析结果Table 2 Single factor analysis results of each variable

表3 结核性脑膜炎患者出现呼吸衰竭的多因素Logistic回归分析Table 3 multivariate Logistic regression analysis of respiratory failure in patients with tuberculous meningitis

表4 脑脊液蛋白水平与GCS评分的相关性分析Table 4 Correlation analysis between CSF protein level and GCS score

2 结果

2.1一般资料分析纳入166例患者中男113例(68.07%)，女53例(31.93%)。年龄18～85(45.68±20.19)岁，18～26岁、61～69岁为两个年龄分布高峰。

2.2单因素分析对A、B 2组患者的数据进行单因素分析，出现呼吸衰竭的患者在年龄、头部外伤史、发病时间、GCS评分、肺部感染、合并脑梗死等6个方面差异有统计学意义(P<0.05)；性别、吸烟史、饮酒史、结核病化疗史、耐药结核感染、血型播散型肺结核、脑脊液蛋白水平、肺部空洞、BMI、CD4细胞计数等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3多因素分析将单因素分析后有统计学意义的因素纳入多因素Logistic分析，发现结核性脑膜炎患者出现呼吸衰竭的危险因素有年龄、发病时间、GCS评分、肺部感染(表5)。

2.4脑脊液蛋白水平与GCS评分的相关性分析对于脑脊液蛋白>1.5 g/L的呼吸衰竭患者，脑脊液蛋白水平与GCS评分呈显著的负相关(P<0.01)。

3 讨论

呼吸衰竭的发生与肺结核密不可分，两者之间呈因果关系[4]，而结核性脑膜炎患者以年轻患者居多，且症状重，容易引起呼吸衰竭，中枢性呼吸衰竭是中脑、脑桥和延髓病变致呼吸中枢损害，使呼吸节律、频率和通气量改变而发生缺氧和二氧化碳潴留。部分重症结核性脑膜炎患者由于脑实质的损害或由于长期卧床、昏迷、误吸等原因合并肺部严重感染，致常规氧疗不能缓解的中枢性/周围性呼吸衰竭，常需要有创机械通气技术参与救治[5]。年龄、GCS评分与患者发病时间存在复杂关系，本研究将这些危险因素单独与呼吸衰竭比较，存在一定的片面性。有报道指出，GCS评分、CSF蛋白含量及脑积水是影响患者预后的独立危险因素[6]。同样一项154例结核性脑膜炎患者中肢体虚弱、GCS评分、脑神经麻痹和脑积水是不良预后的独立预测因子[7]，此研究选取脑脊液<0.45 g/L、0.45～1.5 g/L、>1.5 g/L 3个范围，对于大多重症结核性脑膜炎患者的脑脊液蛋白水平在1.5 g/L以上与GCS评分有密切关系，在Guillain-Barré综合征患者CSF蛋白水平随CNS内源性免疫反应增强而增加[8]。有学者认为，TBM患者近期治疗效果与GCS评分具有相关性[9]，同样结核性脑膜炎患者伴炎症性病变，脑脊液蛋白水平偏高可能反映颅内炎症较重，对GCS评分有一定影响。GCS评分直接反映患者意识状况，有报道指出，自发性脑出血伴意识障碍患者容易出现呼吸衰竭[10]。尽管接种了卡介苗，在儿童出现结核性脑膜炎仍然很常见，在一项16例儿童接种卡介苗后出现结核性脑膜炎的患儿中有2例出现呼吸衰竭[11]。国内学者认为，GCS评分、肢体瘫痪、药物治疗是TBM患者预后不良的主要影响因素[12-14]。结核性脑膜炎患者中的GCS评分较低者同样存在意识障碍，也是出现呼吸衰竭的危险因素之一，而机械通气作为病死率的主要预测指标[15]。GCS评分与TBM患者恢复不良呈显著的负相关关系，是患者恢复不良的独立危险因素。提示GCS评分越低，预后越差[16]。结核性脑膜炎患者中15%～57%存在脑梗死[17]，有分析显示，高龄、合并血源性浸染性肺结核、意识改变、入院时低GCS评分、脑积水与不良预后相关[18]。GCS评分比CD4细胞计数是更好的预后指标[19]，GCS评分是6个月预后最好的预测因子[20]。APACHEⅡ和GCS可以准确地预测住院病死率[21]。本研究中83例出现呼吸衰竭的患者中63.86%的患者合并不同程度脑梗死。最常见的梗死部位在基底节区[22]，而未发生呼吸衰竭的患者中43.37%的患者合并脑梗死。颅内压增高同样加重患者预后，特别是老年患者合并颅内高压预后不良[23]，严重的结核性脑膜炎常合并脑水肿、脑积水，一旦压迫脑干或形成脑疝则发生中枢性呼吸衰竭，早期多表现为均匀深大的过度通气后出现呼吸暂停，呈周而复始的发作，中枢神经源性过度呼吸的特征是呼吸频率快且较深大，呼吸节律规律，可维持数小时或更长时间，但很少连续发作。这种表现往往预示小脑幕切迹疝形成，并开始压迫脑干，切勿误诊为代酸或病情好转，正确的血气实验室检查可解决治疗中的难题[24-26]。因脑脊液蛋白水平、GCS评分与脑膜炎患者预后有良好的相关性[27]，早发现和启动治疗对改善临床结果具有重要意义[28]。

血行播散型肺结核是肺结核中最为严重的一种类型，其最常见的并发症是呼吸衰歇[29-31]。本研究发现，对于结核性脑膜炎患者中出现血行播散性肺结核的患者是否出现呼吸衰竭差异无统计学意义，而肺部感染是呼吸衰竭的危险因素。可行降低颅内压，减少脑水肿对脑干的压迫，预防和治疗脑疝，及时纠正电解质紊乱，必要时机械通气及侧脑室引流等措施[24]。本研究样本量较少，具有片面性，今后需扩大样本量，才能更具科学性。