安徽省涂阳肺结核患者耐药性基线抽样调查结果分析

王庆 马冬春 刘洁 姚嵩 阚晓红 鲍方进 汪爱民 史四九 徐晓敏 方雪晖 张根友 丁运生 包训迪

我国是全球结核病高负担国家之一，2015年新发结核病患者例数位居世界第三位[1]。近年来，耐多药结核病(MDR-TB)日趋严重，已成为全球结核病防控的三大难题之一。2016年全球约发现49万例MDR-TB患者，近1/2在印度、中国和俄罗斯，已成为有效控制结核病的严重障碍之一[2]。结核病的耐药性调查可以掌握耐药结核病的流行现状及趋势[3]，是了解和评估结核病防治工作的重要手段之一。为了解安徽省结核病耐药性的流行病学现状和推进我省结核病防治工作，我省于2015—2016年开展了结核病耐药性基线调查，分析了我省涂阳肺结核患者的基本情况、耐药性分布情况，以及主要致病流行株的生物学特征及其变异情况，获得了结核病耐药性变化趋势的动态监测基线资料，也为其他省市开展相关工作提供了经验和借鉴。

资料和方法

一、研究方法

参照WHOGuidelinesforsurveillanceofdrugresistanceintuberculosis(FourthEdition)[4]的监测方案，采用分层整群抽样的方法在全省抽取42个调查点，连续纳入2015年9月15日至2016年8月31日各调查点诊断为痰涂片阳性(萋-尼抗酸染色镜检[5])的初、复治肺结核患者。所有患者均按照《结核病诊断细菌学检验规程》[6]进行罗氏固体培养。将培养阳性的菌株均统一运送安徽省结核病防治研究所参比实验室进行比例法药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，检测药物为异烟肼(INH:0.2 μg/ml)、利福平(RFP:40 μg/ml)、乙胺丁醇(EMB:2 μg/ml)、链霉素(Sm:4 μg/ml)、氧氟沙星(Ofx：2 μg/ml)以及卡那霉素(Km:30 μg/ml)。

二、患者一般情况

共纳入3047例涂阳肺结核患者，其中101例痰培养污染(3.31%)，275例培养阴性(9.03%)，2671例(87.66%)培养阳性，最终有141例鉴定为非结核分枝杆菌(nontuberculosis mycobacteria，NTM)，2530例的标本培养成功并获得药敏试验结果，其中男1958例(77.39%)，女572例(22.61%)；0～19岁年龄组最少(3.00%，76/2530)，60岁以上年龄组最多(36.48%，923/2530)；初治2133例(84.31%)，复治397例(15.69%)。我省行政区域划分以长江和淮河为界，分为皖北、皖中和皖南，其中皖南患病例数最少，为386例(15.26%)。具体见表1。

三、质量控制

(1)由全省基线调查技术指导组负责本基线调查的方案设计、组织论证、起草实施细则。(2)按照文献[4]的要求进行抽样调查。(3)所有患者按照统一标准[7]，依诊断后登记的顺序连续纳入调查，不得跳选、漏选。(4)严格遵守中华人民共和国卫生部发布的《可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输管理规定》[8]及时转运菌株。(5)所有涉及此次基线调查的省、市、县各级结核病防治人员(包括临床医生、实验室人员、项目管理人员)均需接受由全省基线调查技术指导组统一安排的培训，经考核合格后方可开展工作。(6)所有实验室检测均按照《结核病诊断细菌学检验规程》[6]执行。(7)涂阳培阴率小于10%、污染率小于5%，药敏试验需通过中国疾病预防控制中心国家结核病参比实验室组织的药敏熟练度测试。

四、统计学处理

所有数据采用Excel 软件平行双录入、SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。参照《全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008年)》[5]的特征分析，本次研究仅对年龄、性别、地区特征进行耐药率分析。

表1 不同社会人口学特征在初、复治涂阳患者中的分布情况

注 表中括号外数值为“患者例数”，括号内数值为“构成比(%)”

结 果

一、结核分枝杆菌分离株对抗结核药物总的耐药情况

1.对不同抗结核药物总的耐药情况：2530株结核分枝杆菌分离株中，对INH、RFP、EMB、Sm、Ofx和Km全部敏感者有1861株(73.56%)，对1种或1种以上抗结核药物耐药(以下简称“任一耐药”) 者669株(26.44%)，对6种抗结核药物的耐药情况见表2。所有患者、初治涂阳和复治涂阳患者临床结核分枝杆菌分离株对抗结核药物耐药率最高者分别为INH(13.32%)、Sm(10.97%)、RFP(31.74%)，其次为Sm(12.69%)、INH(10.45%)、INH(28.72%)；初、复治涂阳患者对INH、RFP、Sm、EMB和Ofx的耐药率差异均有统计学意义。

2.不同特征患者的总耐药情况：不同性别、年龄、地区的初复治涂阳肺结核患者临床分离株对抗结核药物的耐药率进行比较，差异均无统计学意义(表3)。

二、结核分枝杆菌临床分离株的耐多药情况

1.耐多药结核分枝杆菌临床分离株的耐药谱：共计193株耐多药结核分枝杆菌临床分离株，其中初治涂阳耐多药106例，复治涂阳87例，耐药谱见表4。以Sm的耐药率最高，初、复治患者差异均无统计学意义。

2.不同特征患者的耐多药情况：2530株结核分枝杆菌分离株的耐多药率为7.63%，其中初治涂阳、复治涂阳分别为4.97%、 21.91%，0～19岁年龄段的耐多药率明显低于其他年龄段，差异有统计学意义(χ2=16.72，P=0.001)，皖北地区的耐多药率明显高于其他地区患者，差异有统计学意义(χ2=7.33，P=0.026)，见表5。

三、结核分枝杆菌临床分离株多耐药情况

1.多耐药分离株的耐药谱：2530株结核分枝杆菌分离株中，分离出多耐药菌株314株，其中初治191例，复治123例。耐药情况见表6。耐2种药物中，耐INH+Sm的耐药率最高(6.84%)，其中初治患者耐INH+Sm最高(5.44%)，复治患者耐RFP+Sm最高(16.37%)。耐3种药物中，初治患者耐INH+Sm+Ofx最高(1.41%)，复治患者耐RFP+Sm+Ofx最高。耐3种及以上药物中，初、复治患者分别为耐INH+Sm+EMB+Ofx和RFP+Sm+EMB+Ofx的耐药率最高。复治涂阳肺结核患者的耐药率均高于初治涂阳肺结核患者，且差异均有统计学意义(P值均<0.05)。

表2 2530株结核分枝杆菌临床分离株对不同抗结核药物的耐药情况

注 6种抗结核药物的耐药株可单独耐药，也可多耐药

表3 不同特征患者结核分枝杆菌临床分离株的耐药情况

表4 193株耐多药结核分枝杆菌临床分离株的不同耐药谱在初、复治患者中的分布情况

表5 不同特征患者结核分枝杆菌临床分离株耐多药情况

2. 不同特征患者多耐药情况：2530株结核分枝杆菌分离株的多耐药率为12.41%，其中初治涂阳、复治涂阳分别为8.95%、 30.98%，60岁及以上年龄组的多耐药率明显低于40～59岁年龄组，差异有统计学意义(χ2=9.87，P=0.020)，见表7。

四、结核分枝杆菌临床分离株广泛耐药情况

1. 广泛耐药的耐药谱：23株广泛耐药结核分枝杆菌菌株的耐药谱见表8，其中初治广泛耐药13株，复治10株，均以Sm的耐药率最高。初复治患者的广泛耐药率比较，差异均无统计学意义。

表6 不同多耐药类型的耐药谱在初、复治患者结核分枝杆菌临床分离株中的分布情况

表7 不同特征患者结核分枝杆菌临床分离株多耐药情况

表8 不同耐药谱在广泛耐药结核分枝杆菌临床分离株中的分布情况

表9 不同特征患者结核分枝杆菌临床分离株广泛耐药情况

2.不同特征患者的广泛耐药情况：2530株结核分枝杆菌分离株的广泛耐药率为0.91%，其中初治涂阳、复治涂阳分别为0.61%、2.52%，60岁以上年龄段的广泛耐药率明显低于20～39岁和40～59岁年龄段，差异有统计学意义(χ2=8.29，P=0.016)，皖北地区的广泛耐药率明显高于皖中地区(χ2=8.91，P=0.003)，见表9。

讨 论

我省于2006—2007年参加过全国结核病耐药性基线调查[5,9]，由于调查点数量较少，耐药结核病流行情况的数据无法反映全省结核病耐药水平，无法为我省耐药结核病的治疗和监测提供依据。为获得我省结核病患者的耐药水平，2015—2016年我省开展了全省结核病耐药性基线调查工作，按照文献[4]的监测方案，我省组织专家设计方案并进行了调查，共获得初治涂阳结核分枝杆菌分离株2133株(84.31%)，复治分离株397株(15.69%)。

本次调查结果与全国结核病耐药性基线调查报告中的全国平均数据[5,9]相比，INH、Sm的耐药率(分别为13.32%、12.69%)低于全国平均水平(20.20%、68.77%)，而RFP(11.42%)、EMB(2.92%)略高于全国平均水平(4.34%、2.48%)，Ofx、Km的耐药率(分别为8.89%、1.62%)均明显高于全国平均水平(3.22%、0.99%)[5,7]。我省初治涂阳肺结核患者INH和Sm的耐药率已超过10%，复治患者的INH、RFP、Sm、Ofx的耐药率也均超过20%，其中RFP的耐药率超过了30%，提示我省抗结核药物的耐药情况不容乐观。我省的耐多药率(7.63%)略低于全国平均水平(8.32%)，而广泛耐药率(0.91%)高于全国平均水平(0.68%)，这可能与我省二线抗结核药物的不规范使用[10]有关。因全国结核病耐药性基线调查为2006—2007年在全国范围内选取了70个调查点的现场调查，而我省的基线调查为2015—2016年在省内选取42个调查点的现场调查，由于时间和区域上的差异，使得两者数据存在一定的局限性，不具备相互比较的科学性，本次调查仅代表当前安徽省涂阳肺结核患者的耐药情况。

国家结核病复治化疗方案目前推荐的抗结核药物主要包括INH、RFP、EMB、PZA和Sm[11-12]。本次调查发现，复治患者分离菌株对INH、RFP、EMB及Sm的耐药率分别为28.72%、31.74%、8.56%及21.91%，且已有20.69%的患者对这4种一线抗结核药物均耐药，严重影响结核病的复治疗效，也是发生新的耐药结核病(尤其是MDR-TB)的重要原因；同时，复治患者耐多药率为21.91%，如按现行复治方案治疗，很可能治疗失败；因此，有必要对我省目前采用的复治治疗方案重新评估，对复治患者根据药敏试验结果制定合理的化疗方案将有利于提高复治患者疗效、减少耐药结核病的发生，从长远看是符合我省结核病控制策略的。根据统计分析，复治患者对4种一线抗结核药物及Ofx(21.66%)的耐药率均明显高于初治患者，这可能与患者的不规范治疗有关[10，13-14]。Ofx的高耐药率可能与以下几方面有关，首先氟喹诺酮类药物从市场上较易获得，且目前已成为社区获得性肺炎的首选药物[15]；此外，在抗结核诊断性治疗过程中Ofx的过度、过早使用也是原因之一。这些原因提示，在结核病患者的治疗中要严格执行DOTS策略，规范服药。INH是最主要的一线抗结核药物之一，本次调查发现初治患者分离株对INH的耐药率为10.45%，由于初治患者均为未曾用药或用药不足1个月，故认为原发耐药的可能性非常大，且初复治MDR-TB的耐药率差异并无统计学意义，在一定程度上反映了我省耐药菌株的传播现状[16-17]。另外，我省皖北地区为平原地区，人口聚集，耐多药率高于其他地区，提示耐多药结核分枝杆菌在人群中的传播不容忽视[17]。而且，在多耐药结核病耐药谱的分析中，INH、RFP、Sm和Ofx的组合耐药率均较高，这可能与这4种抗结核药物在结核病治疗中的使用频率和结核病控制措施不足有关[18]。且初复治MDR-TB患者的耐药率差异无统计学意义，提示应提升MDR-TB患者的发现水平和治疗管理能力，重视其流行和传播，进一步完善MDR-TB的防治服务体系。

本次调查的MDR-TB患者中，对INH+RPF+Sm、INH+RPF+EMB和INH+RPF+Ofx的耐药率分别为58.03%、31.61%和43.01%，这可能与我省短程化疗方案中大范围使用Sm、EMB及不合理使用Ofx有关[10，19]。0～19岁年龄组患者的耐药率低于其他年龄组，但耐多药率仍达到9.21%，因此在新发肺结核患者中应规范使用一线抗结核药物；在制定MDR-TB治疗方案时，应根据患者的药敏试验结果合理用药，尽量避免和慎重使用Sm和EMB，加强二线抗结核药物及广谱抗生素的规范、合理使用[20-21]。同时20～39岁和40～59岁年龄段的广泛耐药率均高于其他年龄组，皖北地区的广泛耐药率明显高于其他地区患者，这个结果可以看出广泛耐药肺结核在青壮年中发病及在人员密集区域内传播的严重性[16-17]，这类患者需严格按照结核病治疗标准进行，并向患者提供多方面支持以便最大限度完成规范的治疗方案，建议其最大限度减少与其他患者和健康人群的接触，阻断传播途径。

因本次调查仅分析了涂阳肺结核患者对抗结核药物的耐药性，并未对所有结核病患者进行耐药性分析，可能与实际耐药情况有一定差距。根据基线调查的结果可以看出，耐药结核病疫情已成为我省结核病防治的一个瓶颈，严重影响我省结核病控制效果，威胁人民健康，阻碍经济发展和社会稳定，加强对耐药结核病的控制已成为我省重中之重的结核病防治工作之一。本次调查结果对今后制订我省结核病防治，特别是耐药结核病防治策略和措施具有重要的指导意义。

志谢 原安徽省结核病防治所邹铮副所长、王纪祥科长和安徽省结核病防治研究所、安徽省胸科医院所有参与基线调查工作的有关人员，以及基线调查点参与工作的卫生行政部门、疾病预防控制中心和定点医疗机构的所有工作人员为此次调查工作付出的辛勤劳动。