血脂测定在绝经后2型糖尿病妇女骨质疏松中的临床意义

吴文君 程海燕 王霞娟 沈泓 卜瑞芳

南京医科大学附属无锡市人民医院内分泌科，江苏 无锡 214023

随着人口老龄化进程的逐渐加快，骨质疏松症(osteoporosis，OP)发病率显著增加，已经成为世界性的公共卫生问题。有研究发现，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者OP的发生率明显高于正常人群，而绝经后妇女由于卵巢功能的减退，雌激素水平的锐减，更易发生OP，而且与动脉粥样硬化密切相关[1]。由此可见，绝经后T2DM女性是OP的高危人群。有研究显示血脂水平与骨密度(bone mineral density，BMD)密切相关，是OP和动脉粥样硬化的共同危险因素。本研究旨在通过回顾性分析血脂水平与绝经后T2DM女性BMD变化的关系，探讨血脂检测在绝经后T2DM妇女OP中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2012年1月至2016年6月我院内分泌科收治的绝经后T2DM女性患者210例，年龄55～72岁，平均(63.06±8.06)岁。并选取60名同期体检的无糖代谢异常的绝经后女性作为对照组，年龄56～68岁，平均(62.14±5.32)岁。根据1999年WHO糖尿病诊断标准入选T2DM，空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)≥7.0 mmol/L，和/或餐后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose，2 h PBG)≥11.1 mmol/L，排除1型糖尿病、其他代谢性骨病、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肝肾功能不全、慢性胃肠道疾病等，未应用影响骨代谢和血脂的药物和激素。

1.2 检查方法

1.2.1收集病史及体格检查：包括年龄、糖尿病病程、慢性病史、药物应用情况等。由专人测量身高、体重，计算体质量指数(body mass index，BMI)=体重/身高2(kg/m2)。

1.2.2实验室指标的测定：所有病例次晨空腹采肘正中静脉血。应用BECKMAN DXC-800全自动生化分析仪测量血钙、血磷、血尿酸、FBG、2 h PBG、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)等生化指标。糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)采用高压液相色谱法测定。

1.2.3骨密度测量：使用双能X线骨密度仪扫描左股骨颈及腰椎1～4 BMD(g/cm2)，然后根据公式T值=(测量值-骨峰值)/正常成人BMD标准差，根据T值将绝经后T2DM患者分为OP组(T值≤-2.5)、骨量减少组(-2.5

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 绝经后女性T2DM组与对照组血脂水平及BMD值比较

T2DM组患者的糖尿病病程、FPG、2 h PBG、HbA1c、TC、LDL-C高于对照组，而HDL-C及左股骨颈BMD低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。将绝经后T2DM患者根据T值分为BMD正常、骨含量减少及OP 3组，OP组年龄、糖尿病病程、TC高于BMD正常组，而BMI低于BMD正常组，但差异无统计学意义(P>0.05)。与BMD正常组比较，骨量减少及OP组血清磷显著降低，LDL-C显著增高；与骨量减少组比较，OP组LDL-C亦增高，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示LDL-C与绝经后T2DM患者发生骨质疏松有关。详见表1。

表1 各组一般资料、生化指标及BMD值比较

注：FPG：空腹血糖；2 h PBG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；Ca：钙；P：磷；UA：血尿酸；Cr：血肌酐；AKP：碱性磷酸酶；ALT：谷丙转氨酶；AST：谷草转氨酶；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMD：骨密度。2型糖尿病组与对照组比较，#P<0.05；2型糖尿病组中骨含量减少组、骨质疏松组与骨密度正常组比较，*P<0.05；2型糖尿病组中骨质疏松组与骨含量减少组比较，&P<0.05。

2.2 绝经后T2DM女性BMD与生化指标的相关分析

既往研究已经明确年龄、BMI与BMD密切相关，对绝经后T2DM患者BMD与相关生化指标进行Pearson相关分析显示，FBG、血清磷、血尿酸均与腰椎1～4 BMD、左股骨颈BMD呈正相关，而AKP、LDL-C均与腰椎1～4 BMD、左股骨颈BMD呈负相关；TC与腰椎1～4 BMD呈负相关，HbA1c、TG与左股骨颈BMD呈正相关。详见表2。

表2 绝经后T2DM女性BMD与生化指标的Pearson相关分析Table 2 Relationship between bone mineral density and blood biochemical parameters in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus by Pearson correlation analysis

注：FPG：空腹血糖；2 h PBG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；Ca：钙；P：磷；UA：血尿酸；AKP：碱性磷酸酶；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMD：骨密度。

2.3 绝经后T2DM女性BMD降低的危险因素

以BMD降低程度(1=骨密度正常，2=骨量减少，3=骨质疏松)为应变量，将以上单因素分析有统计学意义的指标代入多因素Logistic回归模型，并矫正年龄、BMI后进行多因素分析。模型采用Enter法，以P≤0.05为进入标准，P>0.10为剔除标准，结果显示，LDL-C是绝经后T2DM患者BMD降低的独立危险因素(β=1.522，P=0.000)。详见表3。

表3 绝经后T2DM女性BMD降低的Logistics回归分析Table 3 Logistic regression analysis of decreased BMD in postmenopausal women with T2DM

注：FPG：空腹血糖；HbA1c：糖化血红蛋白；P：磷；UA：血尿酸；AKP：碱性磷酸酶；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇。

2.4 采用ROC曲线评定LDL-C对绝经后T2DM患者BMD降低风险的预测能力

以BMD是否降低(T<-1.0分组)为判定标准，采用ROC曲线评定LDL-C对BMD降低发生风险的预测能力。LDL-C为2.09 mmol/L时预测绝经后T2DM患者BMD降低的敏感性为87.9%，特异性为64.3%，曲线下面积为0.69。提示LDL-C高于2.09 mmol/L时，绝经后T2DM患者应被建议行骨密度检查以早期发现OP。见图1。

图1 LDL-C预判绝经后T2DM患者BMD降低的ROC曲线Fig.1 ROC curve-based prediction of LDL-C on the decline of bone mineral density in postmenopausal women with type 2 diabetes mellitus

3 讨论

随着人口老龄化进程的加快以及糖尿病患病率的逐年上升，骨量减少和OP的发生率显著升高，目前中国大约有1亿人有骨量减少或OP，已成为严重的公共卫生问题。骨量减少和OP的患者在轻微的创伤或无外伤的情况下就可发生骨折，骨折可进一步引起各种并发症，而最终危害是约20%因骨折的合并症而死亡，而存活者约50%致残，生活不能自理，生活质量明显下降，在绝经后T2DM女性中更明显[2-3]。因此，对临床上早期发现其发生OP的高危因素并采取及时有效的干预措施非常重要。

国内外有临床研究探讨了血脂与骨代谢的关系[4-6]。部分研究结果表明总TC和LDL-C与BMD呈负相关，而HDL-C与BMD呈正相关。另有少许研究显示HDL-C与BMD呈负相关。本研究结果与大部分研究结果相一致，发现血清LDL-C水平与绝经后T2DM患者BMD呈负相关，Logistic回归分析显示血清LDL-C水平是绝经后T2DM患者发生BMD下降的独立危险因素，并通过ROC曲线评定血清LDL-C水平对其BMD降低发生风险的预测能力，结果显示，当血清LDL-C水平为2.09 mmol/L时预测绝经后T2DM患者BMD降低的敏感性为87.9%，特异性为64.3%，曲线下面积为0.69。本研究不仅验证并丰富了既往的研究结果，且在此基础上进一步确定通过检测LDL-C有助于指导临床医师对高危患者行BMD检查，继而对高危因素进行早期干预以预防绝经后T2DM患者BMD降低的发生。

研究发现，血脂在骨量减少和骨质疏松发生中具有一定的作用机制[7-8]。脂肪和骨来源于共同的祖细胞，即骨髓中的多能间充质干细胞，它能够分化成不同的细胞表型，包括成骨细胞、脂肪细胞和软骨细胞，研究显示脂质代谢的紊乱可能通过干扰关键信号通路影响成骨细胞分化。已有动物实验研究证明脂质在骨质疏松大鼠的骨骼及其血管中积聚，因为不成熟的成骨细胞位于血管周围的基质中，脂质堆积在基质会抑制成骨细胞的分化。此外，由于氧化脂质诱导内皮单核细胞趋化因子和巨噬细胞集落细胞刺激因子的表达，继而招募和分化破骨细胞前体细胞而促进骨吸收。与该效应相符，高脂肪饮食抑制鸡的骨骼生长，而降脂治疗可逆转其影响，临床研究亦显示降脂药物可降低骨质疏松性骨折的发生[9]。

本研究通过检测分析绝经后T2DM患者血脂水平和BMD的关系，发现血清LDL-C水平有可能成为绝经后T2DM患者BMD降低的预判指标，这需要更大样本量、更深入的研究来进一步证实。血清LDL-C是临床常规检查项目，检测技术简便可靠且费用低，有望作为临床上指导医生进行骨密度检查并及时采取有效干预措施的有效指标。