老年心力衰竭患者的社区获得性肺炎病原菌分布及危险因素分析

何贤金，苏超，储全望，周勤华，金强

(合肥市妇幼保健院重症监护室，合肥 230011)

心力衰竭是心血管疾病发展的终末阶段。老年心力衰竭患者因机体反应性差、免疫力衰退，发生肺部感染的风险增高[1]。患者合并肺部感染时，可引起心功能急剧恶化，出现急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)，严重损害患者的预后[2]。既往已有研究观察了心力衰竭患者合并肺部感染的情况，结果提示心力衰竭患者医院肺部感染的病原菌以革兰阴性菌为主，年龄、住院时间和合并糖尿病为发生肺部感染的影响因素[3]。然而在老年心力衰竭患者中，关于社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)病原菌分布特点及危险因素的研究尚较少。因此，本研究拟通过分析CAP的病原菌培养及药敏结果，探索CAP发生的危险因素，以期为老年心力衰竭合并CAP患者的治疗起到一定的指导作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2015年1月至2016年5月就诊于合肥市妇幼保健院的老年AHF患者60例作为研究组。纳入标准：(1)≥65岁；(2)留取的痰标本合格；(3)因CAP导致原有慢性心力衰竭急性失代偿。排除标准：(1)合并肿瘤或严重肝肾功能障碍；(2)严重免疫系统疾病。另选取同期就诊的由其他非感染诱因导致心力衰竭恶化的患者43例作为对照组。

AHF的诊断符合2014年中华医学会心血管病学分会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》[4]。CAP的诊断采用中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[5]的标准。

1.2 方法

收集所有患者的基本情况(年龄、性别、既往病史)、血气分析指标、住院时间以及入院前的健康状况。由专门培训人员使用SF-36健康调查量表[7]从生理和心理两方面评测心力衰竭患者的健康状况。

研究组患者在清晨使用清水漱口3次后，用力将呼吸道深部的痰液咳入无菌、清洁、干燥的广口带盖容器中。医务人员于2 h内收取痰标本，按照全国临床检验操作规程[6]进行培养。所有痰标本通过镜检筛查确定合格后(鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1∶2.5)，连续2次培养出相同菌株，比例占优势的细菌视为致病菌[6]。采用纸片法进行药敏试验，检测结果根据美国临床实验室标准化研究所(clinical and laboratory standards institute，CLSI)标准进行评定。分析CAP的病原菌分布及构成比，并探讨影响心力衰竭患者发生CAP的危险因素。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 研究组患者痰培养的病原菌分布及耐药性分析

60例痰标本中共检出了71株病原菌，其中52例检出单一细菌(86.7%)，5例为2种细菌(8.3%)，3例为3种细菌(5.0%)。71株病原菌中，革兰阴性菌有43株(60.6%)，革兰阳性菌21株(29.6%)，真菌7株(9.9%)，种类及构成详见表1。

表1老年心力衰竭患者的CAP病原菌种类及构成

Table 1 Pathogenic bacteria distribution and composition of community-acquired pneumonia in elderly patients with heart failure (n=71)

革兰阴性菌的药物敏感性试验结果发现，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌对亚胺培南的耐药率均较低，对左氧氟沙星、头孢曲松的耐药率较高(表2)。革兰阳性菌的药物敏感性试验结果发现，金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感，对左氧氟沙星和呋喃妥因的耐药率均为50.0%，对克林霉素和青霉素的耐药率最高，分别为80.0%和100.0%。

2.2 2组患者临床资料比较

在60例研究组患者中，24例(40.0%)在3个月内有住院史，44例(73.3%)在入院前接受过抗生素治疗。研究组患者的吸烟史比例、住院时间和呼气末二氧化碳分压均显著高于对照组(P<0.05)，而研究组患者的SF-36健康调查量表评分均显著低于对照组(P<0.05)。2组患者在年龄、性别方面的差异无统计学意义(P>0.05；表3)。

表2 主要的革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率

表3 2组患者临床资料比较

1 mmHg=0.133 kPa

2.3 老年心力衰竭患者的CAP危险因素分析

logistic回归分析结果显示，影响老年心力衰竭患者发生CAP的危险因素包括吸烟史(OR=2.91，95%CI1.13～7.44，P=0.026)和SF-36健康调查量表总评分(OR=0.98，95%CI0.97～0.99，P<0.001)。

3 讨 论

老年心力衰竭患者合并肺部感染的发病率较高，主要是由于老年患者常合并多种基础疾病，全身器官的功能下降，心功能减退时会造成组织灌注不足，机体抵抗力较低，致病菌侵入[8]。同时，心力衰竭患者存在不同程度的肺淤血、肺水肿、肺静脉高压现象，并伴有肺毛细血管通透性增加，从而引起肺部通气功能障碍，胸腔积液增加，排痰不畅，很容易诱发细菌感染[9]。当心力衰竭合并肺部感染时，会造成机体的心肌耗氧量增加，加重心脏负荷。炎症反应也会刺激支气管黏膜分泌，造成气道痉挛、低氧血症加重[10]。因此，肺部感染是诱发老年心力衰竭患者心功能恶化的重要因素[11]。

本研究发现，因CAP导致AHF入院的老年患者呼气末二氧化碳分压和住院时间显著高于对照组，说明肺部感染会对患者的呼吸功能产生严重影响，进一步加重了患者通气障碍，延长住院时间。通过细菌培养，共培养出病原体71株，其中革兰阴性菌占60.6%，革兰阳性菌和真菌较少，说明引起肺部感染的细菌主要是革兰阴性菌，其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌较为常见。这一分布情况与普通人群中CAP的病原菌分布明显不同。既往多中心病原学调查研究表明[12]，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌在我国成人CAP中占据主要地位。结果差异的可能原因如下。(1)本研究是针对存在慢性心力衰竭的老年特定人群，其常伴有多种基础疾病，抵抗力和耐受性差，感染革兰阴性菌的风险会升高[13]。年龄也与革兰阴性菌的易感性呈正相关[14]。(2)本组痰培养革兰阳性球菌检出率较低，可能与研究组患者院外应用抗菌药物者比例较高(73.3%)有关。使用抗生素可影响肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的分离率；也可改变气道的正常菌群结构，直接导致呼吸道细菌定植，增加耐药菌株[13]。(3)有研究结果表明[15]，心力衰竭患者1～6个月内的再住院率为20%～50%。本研究中有24例患者在入院前3个月内有住院的经历，这类患者可能会携带医院内感染的病原菌，从而影响院外感染的病原菌分布情况。本研究结果提示，对于有反复住院史、入院前已使用抗生素的老年心力衰竭患者，治疗CAP时应注意其与普通人群病原菌分布的不同，合理使用抗生素[16,17]。此外，本研究发现，革兰阴性菌对喹诺酮类、第三代头孢菌素等抗菌药物的耐药性较高，对亚胺培南的敏感性较高；革兰阳性菌对青霉素、克林霉素等普遍耐药，对万古霉素的敏感性较高。总之，对于存在心力衰竭基础疾病的老年CAP患者，需要尽快明确患者细菌感染状况，尽量选用强效、广谱的抗生素进行治疗，以期改善患者预后。

积极预防老年心力衰竭患者发生肺部感染是改善预后的重要措施[10,11]。本研究结果提示，吸烟和生活质量低是老年心力衰竭患者发生CAP的危险因素。SF-36健康调查量表是目前国际上最为常用的普适性量表，用于心力衰竭患者的生存质量评价[18]。本研究结果提示，与对照组相比，发生CAP的老年心力衰竭患者在生理健康(生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康)和心理健康(生命活力、社会功能、情感职能、心理健康)的两个维度评分均降低。这可能与心力衰竭造成的患者躯体活动受限，引发精神负担有关。因此，对这些身体基础状况差、有吸烟史的心力衰竭患者，应有针对性地进行健康教育，进一步防治CAP的发生，减少因AHF导致的住院。

综上所述，老年心力衰竭患者的CAP病原菌分布以革兰阴性菌为主，且对头孢菌素和喹诺酮类耐药性较高。吸烟、基础生活质量差是老年心力衰竭患者发生CAP的危险因素。