双导丝球囊扩张联合紫杉醇灌注治疗股动脉支架再狭窄1例

谷涌泉， 崔世军， 郭连瑞， 齐一侠， 齐立行， 佟 铸， 郭建明， 高喜翔，杨盛家， 张 建， 汪忠镐

支架成形已经成为下肢动脉硬化闭塞中的主要手段，然而，支架再狭窄或闭塞的问题，严重困扰着血管外科医生，成为了亟待解决的问题。我们最近采用切割球囊技术联合紫杉醇灌注治疗1例股腘动脉支架后长段闭塞的患者，取得了良好的效果，现报道如下。

临床资料

患者男，60岁。因左股浅动脉支架术后半年支架闭塞，单纯球囊成形术后3个月症状复发入院。患者因为下肢动脉硬化闭塞伴有严重下肢缺血在我院行左下肢动脉支架成形术。3个月后再次出现左下肢间歇性跛行，跛行距离100 m，检查见左股动脉支架闭塞，再次行左股动脉支架内球囊扩张成形术，3个月后左跛行症状再次复发。患者下肢踝肱指数（ankle brachial index，ABI）右 0.9 左 0.5。 患者伴有高血压、高脂血症、颈动脉狭窄、陈旧性脑梗死。下肢动脉血管造影显示：左股动脉支架内重度再狭窄（图1）。于2016年5月29日在局麻下行左下肢动脉支架内双导丝球囊（VASCUTRAK，美国巴德公司生产）（图2）成形（图3），球囊成形后再用阻断灌注球囊（图4）放置在支架的近远端，充盈球囊后向阻断球囊中间的支架部位灌注30 mg紫杉醇（溶于0.9%NaCl溶液 30 mL）（图 5），5 min 后释放球囊，退出灌注球囊，造影显示血管通畅，无明显夹层和血栓（图6）。手术顺利，术后第3天患者出院。

图1 入院后下肢动脉造影

图2 美国巴德公司的VASCUTRAK双导丝球囊

讨论

由于支架成形具有创伤小，术后恢复快，并发症少的特点，已经成为国内近年来治疗下肢股浅动脉硬化闭塞症的首选方案。然而，随着支架成形术的广泛应用，发现支架内再狭窄或者闭塞的病例越来越多，尤其是糖尿病患者，支架内内膜增生更为常见。Kandarpa等［1］研究了一项包含1 003例股浅动脉支架的meta分析显示：下肢动脉支架内再狭窄的进程在术后6个月不会终止，而是会持续更长的时间，甚至数年。并发现1年、3年和5年通畅率分别仅为59%、52%和45%。如何治疗支架内再狭窄或者闭塞是亟待解决的问题。目前国内外有药物洗脱支架和药物涂层球囊的问世［2-5］，也许可以部分解决这个问题，但是相关产品临床应用时间较短，其远期效果仍有待于进一步证实。

图3 双导丝球囊支架内扩张

图4 美国ThermopeutiX公司的阻断球囊

图5 治疗过程

图6 术后造影

国外有作者报道采用在球囊阻断血流后使用紫杉醇取得了一定效果［6-7］，在此基础上本课题作了改良：采用双导丝球囊扩张病变部位，然后灌注紫杉醇。我们采用的双导丝球囊扩张导管主要是在球囊外面有2个导丝，在球囊充盈时，导丝对闭塞的血管壁有切割作用［8-10］，可以减少血管夹层的发生，使闭塞动脉重新得到开通，后再采用阻断球囊，在闭塞支架的两端充盈前后端阻断的球囊，此时灌注紫杉醇，可能有利于紫杉醇药物在动脉壁上的沉积，比较容易使紫杉醇黏附在被切割的血管壁上。有研究表明紫杉醇能够作用在动脉壁上，具有疏水特性和潜在的局部释放能力，从而起到预防血管内增生的效果［7］。本例患者的支架后内膜增生严重，术后3个月即出现再狭窄，而且单纯球囊成形3个月再次出现再狭窄，内膜增生严重。经过术前充分论证，我们认为采用双导丝球囊配合紫杉醇灌注可能是比较理想的方法。整个手术比较顺利，近期效果良好，远期效果尚需要进一步观察。